夏小军教授治疗慢性再生障碍性贫血经验
摘要
介绍夏小军教授治疗慢性再生障碍性贫血经验，认为本病属中医学“虚劳”范畴。治疗上，组方严密，注重药物配伍；结合辨病遣方选药，疗效较好；特别是在“无症”可辨的情况下，利用现代医学指标而投药，丰富了中医的辨证思维。
再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是一种由不同病因引起的骨髓造血功能衰竭症，以及外周全血细胞减少为主要临床表现的一组综合征［1］。临床上根据其发病缓急及骨髓受损情况，分为急性和慢性两种类型［2］，且以慢性为多见。夏小军教授从事临床及科研工作30余载，系甘肃省名中医，全国首批优秀中医临床人才，国家临床重点专科学术带头人，享受国务院特殊津贴专家。夏师尤擅长各种血液病的治疗，诊病用药平中见奇，师古而不拘泥，优势互补，疗效卓著。兹将夏师治疗慢性再生障碍性贫血经验总结如下。
1.病因病机
慢性再障属中医“虚劳”“血证”“血虚”“虚损”“血枯”等范畴［3］。明代喻昌《医门法律·虚劳门·虚劳论》云：“虚劳之证……荣血伤，则内热起，五心常热，目中生花见火……乃至饮食不生肌肤……惟就干涸，皮鲜滋润，面无荣泽。”清代张璐《张氏医通·诸伤门·虚损》云：“血之源头在于肾，气之源头在于脾。”唐大烈《吴医汇讲·虚劳论》汪缵功云：“盖精生于谷……若脾胃一弱，则饮食少而血不生……而五脏齐损。”基于以上论述，夏师认为慢性再障的发病与先天不足，后天失养以及药毒、外感、房劳密切相关。
1.1“先天不足，后天失养”是主要病因
肾为先天之本，主骨生髓，先天不足则髓枯精竭，致使血生乏源，发为虚劳。《灵枢·天年》云：“以母为基，以父为楯。”汪绮石《理虚元鉴·卷上虚症有六因》中云：“或因父母年老……精血不胚……发为劳怯。”脾胃为后天之本，气血生化之源。若饮食不节、或用药不当，损伤脾胃，脾阳不振，运化失司，则化源乏力亦是该病发生的原因之一。鉴于此，夏师认为“先天不足，后天失养”是慢性再障发病的主要病因。
1.2肾虚是病机之关键
慢性再障病位在骨髓，与脾肾密切相关，其中肾虚为病机之关键。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》云：“五脏所藏，无非精气……而阳虚、阴虚则又皆属于肾。”《读素问钞·论治》云：“肾主血，心肾有伤，血脉凝涩……病生不仁。”肾主骨生髓，为先天之本，骨髓由精血所化，肾气不充，精血转化无能，则发为虚劳。夏师认为，慢性再障虽以气血阴阳不足为主要证候，然其本质为髓枯而精竭，骨髓造血功能异常，故肾虚是其病机之关键。
2.治疗经验
2.1从虚论治补肾为主
慢性再障的治疗，单纯辨证治疗往往不能准确把握病情，因此，夏师临证注重辨病与辨证相结合，针对慢性再障的病因，从虚论治，以补肾为主。患者体质虽有虚实之分，但正气内存，邪不可干，除少数邪实较重者之外，对大多数慢性发病患者治疗当从补虚论治，以补肾为要。慢性再障的治疗，补肾是关键。因其主要病变部位在骨髓，髓枯精竭，气血难以化生是其基本病机，骨髓由肾所主，故辨治当以补肾填精为主，以健脾养血为辅。夏师参照历代医家治疗虚劳病经验，常将补肾健脾药作为基础处方辨证加减。
2.2活用补法知常达变
慢性再障治疗基本原则重在补虚，夏师在临床上对补法的应用灵活多变，通补并用，补而不滞，体现了治未病及先安未受邪之地的思想。肾虚是该病关键病机，补肾填精是必用之法，然补肾填精之品常滋腻碍脾，需与健脾消导之药同用；对于以后天脾胃失调，中气不足者为主要见症者，则以补益中气为主要治法，但参、芪之品，性温而燥，易助热生火。对此，夏师常佐以行气之品，如砂仁、陈皮、枳壳、炒白术等。行气药的应用既能防止补益药助热生火，又可健脾运脾促进吸收；又因久虚则瘀，久病夹瘀，若单用补法，补益之药难以外达，故亦难以奏效。对此，夏师在补益药中常佐以鸡血藤、川芎、郁金等化瘀通络之品，经络疏通，并可使补益药物直达病所，提高疗效。
2.3辨证选药多取所长(https://www.daowen.com)
对于临床症状不明显的患者，在中医“无症”可辨时，遣方用药往往无从下手。对此，夏师认为，可以利用现代医学的各种检验指标和中药药理研究，拓宽中医的诊断与治疗思路，将中医宏观辨证与西医微观辨证相结合。夏师临证之时，注重中西合参，主张把握西医的病与中药及中医证型之间的关系，明确优势，互补长短。如出现贫血严重、血红蛋白下降明显、血小板极度下降等急性期表现时，夏师主张以西医对症处理为主导，急治其标；对于病情缓解期，夏师主张以中医辨证为主导，缓治其本。用药组方时，夏师亦常参现代医学检查指标，取现代药理研究之长，如对于肝功不全，血清转氨酶升高的患者，夏师习用五味子、虎杖等以降低转氨酶；在治疗过程中出现肾功受损，尿液检出尿蛋白患者，组方用药常加黄芪、蝉衣、僵蚕、益母草之类以降尿蛋白。
2.4合理配伍优势互补
慢性再障患者临证最为多见的证型是气血两虚，夏师在治疗时，常将两味或多味性、味、归经相同或相近的药物相配组成药对或药组以增强疗效，其中黄芪、党参、当归是夏师扶正培本必用药物组合。黄芪甘微温，补气之功最优，凡气虚之证皆可用之辨证加减。清代张锡纯《医学衷中参西录·医方·治大气下陷方》云：黄芪“能补气……善治胸中大气（即宗气）下陷”。党参味甘性平，能够补益中气，健脾和胃，兼有补血之功。具有运脾而不燥，益胃而不湿的特点。清代吴仪洛《本草从新·卷一·山草类》云：党参“补中益气……用于调补，甚为平妥”。当归既能养血补血又能活血行血，具有补血而不滞血，行血而不散血的特点，为补血之要药。三者相伍可用于各种气血亏虚之证，体现夏师补气生血，补气行血，补气摄血，补血生气，补血固气，气血双补等气血同治的学术思想，在治疗慢性再障气血亏虚证时多有应用。
2.5组方用药方中有方
夏师平时注重单方验方的收集，组方用药常将中医辨证与专药专方相结合，诊治疾病常以经方、验方、小方为基础，以方组方，方中有方是夏师组方用药的又一特色。如补益肝肾的二至丸（女贞子、墨旱莲），补气生血的当归补血汤（黄芪、当归），益气养阴的生脉饮（党参、麦冬、五味子），化痰散结的消瘰丸（玄参、牡蛎、浙贝母）以及凉血止血经验方组合（墓头回、仙鹤草）等，均是夏师诊治疾病时常用药物组合。因慢性再障病机复杂多变，小方难以兼顾复杂多变之病机，故夏师常以大方治疗，以兼顾虚实错杂之病机，然大方之中加以小方验方，以君臣佐使为框架，以小方验方为单元，层次分明，不仅可补助枯竭之精髓，而且能起到标本兼顾的效果。
2.6易方守方运用灵活
《素问·五常政大论篇第七十一》云：“大毒治病，十去其六……无毒治病，十去其九……无使过之，伤其正也。”夏师临证师古而不拘泥，易方守方，运用灵活。对于疾病的急性期，能够迅速找准病情特点，因势利导，给邪气以出路，中病即止。对于此类慢性虚损类疾病，夏师常以专方守方，最长守方达6月或1年之久，常获良效。慢性再生障碍性贫血的治疗病程较长，传变较慢，治疗周期也较长，短时间内难以实现整体痊愈。因此作为医者若能准确把握病机，可守方一段时间，直至病情好转。然值得注意的是，守方是以中医辨证为基础，与中医辨证并不矛盾。
3.结语
慢性再障是临床上常见的造血系统疾病，病程较长，治疗难度系数较高，传统的中医药有其自身优势和特色，对慢性再障的治疗效率较高，疗效较好。夏师认为先天不足及后天失养是本病的主要病因，肾虚是其病机之关键。临证之时，应注意守方易方灵活使用；灵活掌握补法的应用，以补肾为中心，以健脾为辅助，衷中参西，取现代医学之长，对病情全面分析，恰当选择中西辨治策略，持之以恒方能提高疗效。
参考文献
［1］沈英英，林圣云.间充质干细胞输注治疗再生障碍性贫血研究进展［J］.甘肃中医学院学报，2015，32（03）：52-55.
［2］井丽萍，张凤奎.再生障碍性贫血的诊断［J］.诊断学理论与实践，2010，9（6）：625-626.
［3］夏小军，段赟.中医药治疗再生障碍性贫血的思路与方法［J］.西部中医药，2016，29（08）：40-42.
（刊登于《甘肃中医药大学学报》2017年第34卷第5期，刘守海、郭炳涛、连粉红 作，夏小军 指导）