夏小军主任医师遣方用药思想初探
摘要
总结夏小军主任医师遣方用药思路与方法。他主张临证之时当先辨病机立主方、再析次症遣验药、后顾脾胃调气血，同时要明确药理、活用对药、辅以小方，如此则方药精当，配伍紧凑，疗效显著。
夏小军主任医师是全国首批优秀中医临床人才、享受国务院特殊津贴专家、国家临床重点专科学术带头人，系甘肃省名中医、甘肃中医药大学客座教授、硕士研究生导师、甘肃省“五级”中医师承教育指导老师。夏师业医近30载，学验俱丰，临证遇沉痼顽疾，必运用中医药理论明辨后，再精当遣药组方，每获良效。其对血液病及儿科疾病的诊治，尤有独到认识与理解。笔者有幸随师侍诊，亲观其诊治疾病之过程，参阅其所撰之学术论文及著作，结合自身所学，兹将吾师遣方用药思想简介如下。
1.识病源辨病机定主方
病源者，疾病之源由也，肇始也。认清病源，即是知病发之由来，病变之缓急，病势之轻重。病机者，疾病之机要也，机理也。辨明病机，即是明确疾病发生、发展、变化的机理。病机一词源于《黄帝内经》，《素问·至真要大论》中的“谨候气宜，无失病机”“谨守病机，各司其属”，就已言明病机的重要性。夏师临证必详询患者发病之由来，如有无诱因，是否与饮食、情绪、环境等有关，进而明辨其病机所属，属阴属阳，属虚属实。如对于急性白血病，因病情复杂，变化多端，夏师认为对其分型少不能概括，分型多则繁杂难明，型与型之间常相互交错。鉴于此，夏师按照中医学中“急劳”的宏观表现，结合现代医学微观辨证，创制回生汤基础方（天蓝苜蓿、墓头回、龙葵、紫河车粉），分三型加减辨证，即邪毒炽盛、痰瘀互结型（相当于诱导治疗阶段），方用回生汤Ⅰ号方［1-2］（基础方加虎杖、半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草、山豆根、仙鹤草、赤芍、白茅根、炙鳖甲、青黛）加减；邪毒渐退、气阴两虚型（相当于巩固治疗阶段），方用回生汤Ⅱ号方［1-2］（基础方加太子参、黄芪、当归、半枝莲、白花蛇舌草、茯苓、白芷、生地黄、女贞子、旱莲草）加减；气血不足、阴阳两虚型（相当于维持治疗阶段），方用回生汤Ⅲ号方［1-2］（基础方加党参、黄芪、当归、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、山茱萸、菟丝子、土茯苓、阿胶）加减。灵活选用，验之临床，堪称实用。
清代医家徐灵胎云：“一病必有一主方，一方必有一主药。”对于临证所遇之病，夏师主张先明确诊断，辨明病机，而后确定主方，主方既定则随证加减之。如对于小儿外感发热一症，夏师认为小儿乃纯阳之体，感邪则极易化热入里，或可热极生风，初诊即多见表里同病之表现，故投以张锡纯之清解汤以表里双解兼能生津镇惊，并随证灵活加减，临床多获佳效。对于中焦脾胃相关疾病，症见胀满不舒、恶食生冷等症而确属虚寒征象者，夏师临证每以香砂六君子汤加减，且香附、砂仁用量独重。古之兵法中“夫主将之法，务揽英雄之心”“夫统军持势者，将也；制胜破敌者，众也”［3］等论述，即言明主帅主将之重要性。而夏师临证所立之主方、方中之主药即如古之主帅主将，统摄全局而克敌制胜。主方既立，主药既定，而后加减他药，则使处方观之明确周详，用之效佳。同时，医者可根据患者下次复诊之时，病症改善之多寡，而精当巧妙加减某药。如针对自身免疫性溶血性贫血中证属脾肾亏虚者，夏师自拟主方补益脾肾抗溶汤［4］（党参、当归、熟地黄、枸杞、山茱萸、茯苓、炒白术、怀牛膝、山药、茵陈、柴胡、虎杖、桂枝、炙甘草）加减。若偏阴虚者，去柴胡、桂枝，加何首乌、女贞子、玄参以滋阴补肾；五心烦热明显者，柴胡易银柴胡，若气血虚弱明显者，加黄芪、阿胶以益气养血；兼血瘀者，加鸡血藤、丹参以养血活血；纳差者，加扁豆、炒麦芽以健脾消食；便溏者，加补骨脂、砂仁以温补脾肾而止泻。如此则能执简驭繁，凸显中医辨证论治之精髓。
2.析次症究药理遣验药
中医学将四诊所收集到的症状和体征统称之为症，其有主、次之分。主症即可看做患者就诊时的主诉，贯穿于疾病发展的整个阶段；而次症也称做兼症，是次要症状和体征。夏师临证之时除针对主症定立主方外，还详细分析次要症状，以便从侧面补充主症的不足，缩小主症的定位，更全面精确地把握病证的本质。
“药理”一词，最早见于梁代陶弘景《本草经集注》。其云“药理既昧，所以不效”。宋代赵佶《圣济经》中专门设有“药理篇”，为最早的中药药理专论。然古之药理与现今所言药理有别，现之中药药理多是指在中医理论指导下运用现代科学技术方法来研究中药的作用，使其作用微观化、具体化。夏师深悟此理，临证常结合单味中药的现代药理。如药理研究表明，仙鹤草具有明确的促凝止血、升血小板、抗肿瘤等作用［5］，夏师常重用仙鹤草（15～30g）以升提血小板；因山茱萸、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子等补阳药多具有提高人体免疫力、抗肿瘤及促进造血等功能［6］，夏师临证常加用以达扶正祛邪之功。同时，学者研究表明，山楂和五味子均具有明确的降低转氨酶、解毒保肝及抗肿瘤等作用［7-8］，夏师常依此机理加用以防治因长期应用雄激素所致谷丙转氨酶升高。
古人有“单方一味，气死名医”之说，历代不乏挖掘和开发民间单方验方者。夏师根据民间用天蓝苜蓿治疗崩漏、鼻衄、便血等血证及墓头回治疗鼻衄的单验方，结合现代研究及临证实践，创立“回生汤”系列基础方治疗急慢性白血病，经二十余年临床应用取效明显。同时，结合前人经验总结及民间用单品血见愁治疗各类血证的经验，研制出摄血丸用于紫癜类疾患的治疗，临床每获良效。古医籍载有紫草“煮汁洗疮肿，除血长肤”（《本草纲要拾遗》）一说，夏师受此启发而用单品紫草浓煎取汁外擦防治因长期静脉输液或化疗引起的血栓性浅静脉炎，效果显著。
3.明药性集小方用对药
药性，即指药物的性质与性能，包括四气五味、升降浮沉、归经配伍、毒性禁忌等诸方面。诚如清代医家徐大椿所言：“凡药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情，或取其所生之时，或取其所成之地，各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。深求其理，可自得之。”夏师临证处方，亦强调明确药性，全面利用药物的性能，合理配伍，或气味相因，或升降相用，调整人体机能平衡，进而使临证用药效如桴鼓。药物之间的性能，同中有异，异中有同，药物的气味不能孤立来看，应当综合分析，方能认识全面。如此取舍，相互配伍，方能达缪希雍所谓“气味互兼，性质各异，参合多少，制用全殊，所以穷五味之变，明药物之能，厥有旨哉”［9的要义。
小方一般指药味在2～5味之间，药少方简，配伍精当，属于《内经》之“七方”说中的一种。夏师临证遣方之时，所立主方多以小方相伍而成，其频繁所用小方有金铃子散，二至丸，枳术散，桔梗甘草汤，增液汤，消瘰丸，四君子汤，芍药甘草汤，失笑散，当归补血汤，佛手散，玉屏风散，四逆散，二陈汤等。夏师认为小方药精味简，易于灵活把握，伍于主方之中，或增主方之效，或除次症之患，真可谓“用之中的，妙不可言”。对药，亦称药对，由来已久，《内经》之半夏秫米汤即可以看做对药理论的肇始。历代不乏对其传承和发挥者，如《雷公药对》《徐之才雷公药对》等，而尤以近代《施今墨对药》一书影响深远。对药不单只是一对对的药物组合，而更多的是前贤所创小方或名方中的精华配伍。夏师处方之中，常可见对药相伍。如荔枝核配橘核以理气止痛、散结消肿，用于乳腺及甲状腺增生类疾患；海藻配昆布以软坚散结、消瘰化痰，用于瘰疬痰核诸症；天麻配钩藤以清热平肝熄风，用于眩晕类疾患；半枝莲配白花蛇舌草以活血消肿、抗毒消瘤，用于多种肿瘤而见正气充足者；三棱配莪术以化瘀止痛、消积除块，用于癌肿诸症及食积腹痛等；桃仁配红花以祛瘀生新、消肿止痛，用于瘀血肿痛类疾患；旋覆花配代赭石以升降相因、化痰消痞，用于脾胃气机升降失常诸症；夏枯草配山豆根以解毒消肿止痛，用于白血病见于淋巴结肿大者。诸如此类对药在夏师处方之中随处可见，遂不逐一列举。
4.解患疑顾脾胃调气血
已故国医大师裘沛然教授说：“中医历来重视心理治疗，一个不重视心理治疗的医生，不是一个负责的医生。”［10］夏师临证所遇多以血液及肿瘤类病患为主，此类患者大多久病体虚、情绪低沉、生活信心不足，夏师诊治之时必详询其发病之由及诊疗过程，后则通俗易懂地向患者及家属解释疾病的治疗及预后，说服开导患者，消除其思想顾虑和心理痛苦，解除其内心消极情绪，增强其战胜病魔的信心，嘱其保持良好心态，再处之以方药治疗，以使早期解除病痛。这同《黄帝内经》一书中所载用言语及心理开导的方法来治疗疾病的论述不谋而合，即“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎”（《灵枢·师传》）。同时，随着经济社会状况及人们生活方式的改变，诸种疾病的发作都与其有着必然的联系。而中医历来强调医身和医心的统一，提倡“善医者，必先医其心，而后医其身，而后医其未病”［11］，因此，重视言语及心理开导在现今疾病诊疗中尤为重要。
脾胃为后天之本，气血生化之源。如《内经》所言：“饮入于胃，饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”人体营养，惟赖脾胃健运之功以腐熟水谷，化生精微，营养周身百骸。药物的受纳，同样需要胃气的敷布，方能实现其扶正祛邪之力。因此，脾胃健运功能是否完好，与疾病的预后有着必然的关系，即所谓“善医者，必先审脾胃之气，盖打仗以粮草为先，治病以脾胃为本。兵无粮草必困，药非胃气不行。胃气一败，百药难施，故凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”［12］。夏师在临证之时尤重调摄脾胃，顾护脾胃，对于内伤之症，方中每多处以焦三仙（焦麦芽、焦神曲、焦山楂），谓其可健运脾胃，辅他药入胃，进而助气血化源以祛外邪。若见血液及肿瘤放化疗病人，脾胃功能虚衰明显者，临证以香砂六君子汤加减之时，多弃党参不用，而代之以山药、白扁豆等清补益气之品，其认为党参补益之力较山药、扁豆之类为甚，然后者为药食同源之品，更易入胃受纳，即所谓“药补不若食补”。如“血气不和，百病乃生变化”“人之所以者，血与气耳”（《素问·调经论》）；“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”（《灵枢·本脏》）；“人之一身，皆气血之所循环，气非血不和，血非气不运”（《医学真传》）等论述都强调了气血对于人体的重要性。血液及肿瘤病人，久病必多见气血亏虚，此时多配以益气养血之品，气机调畅、血脉通活则病渐趋康复。然益气活血之品，其性多黏腻，服用日久，则极易阻碍脾胃健运之力，夏师强调处方选药必当“补而不滞、滋而不腻”，勿犯“虚不受补”之戒，如此则胃气存、正气复、病得愈。(https://www.daowen.com)
5.体会
辨证论治是中医药理论体系之精髓，理法方药贯其始终并高度概括，遣方用药即是理法方药之明确体现。前贤对于如何遣方用药都有自己独到的认识和见解，历代皆有继承创新，更不乏独树一帜者。古语云：“垂法诲人，只能予人规矩不能使人巧。”辨治疾病没有固定的套路和模板，各人对于方药认识不尽一致，因此遣方用药思路差异有别。对于名中医经验的总结和学习，不只是单纯的一方一药的照搬，更要总结领悟其辨治疾病、遣方用药的思路和方法。笔者通过总结领会夏师辨治用药的思路和方法，其师古而不泥古，继承中有创新，值得进一步学习领会和借鉴应用。
参考文献
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（刊登于《甘肃中医药大学学报》2017年第34卷第3期，郭炳涛 作，夏小军 指导）