一、肩胛骨骨折
肩胛骨是一扁而宽的不规则骨，周围有较厚的肌肉包裹而不易骨折，肩胛骨骨折（scapular fracture）发病率约占全身骨折的0.2%。其一旦发生骨折，易同时伴发肋骨骨折，甚至血气胸等严重损伤，在诊治时需注意，并按病情的轻重缓急进行处理。25%的肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位，称为浮肩损伤。
按骨折部位不同，一般分为以下类型。
（一）肩胛体骨折
1 致伤机制
肩胛体骨折（scapular body fracture）多为仰位跌倒或来自侧后方的直接暴力所致。暴力多较强，以肩胛体下部多见，可合并有肋骨骨折，甚至伴有胸部并发症。
2 临床表现
（1）疼痛：限于肩胛部，肩关节活动时尤为明显，其压痛部位与骨折线多相一致。
（2）肿胀：需要双侧对比才能发现，程度根据骨折类型而定。粉碎性骨折者因出血多，肿胀明显易见，甚至皮下可有瘀斑出现。而一般的裂缝骨折则多无肿胀。
（3）关节活动受限：患侧肩关节活动范围受限，并伴有剧痛而拒绝活动，尤其是外展时。
（4）肌肉痉挛：包括冈上肌、冈下肌及肩胛下肌等因骨折及血肿刺激而出现持续性收缩样改变，甚至可出现假性肩袖损伤的症状。
3 诊断
（1）外伤史：主要了解暴力的方向及强度。
（2）X线片：一般拍摄前后位、侧位及切线位。拍片时将患肢外展，可获得更清晰的影像。
（3）其他：诊断困难者可借助于CT扫描，并注意有无胸部损伤。
4 治疗
（1）无移位：一般采用非手术疗法，包括患侧上肢吊带固定，早期冷敷或冰敷，后期热敷、理疗等。制动时间以3周为宜，可较早地开始肩部功能活动。
（2）有移位：利用上肢的外展或内收来观察骨折端的对位情况，多采用外展架或卧床牵引将肢体置于理想对位状态固定。需要手术复位及固定者仅为个别病例。
5 预后
肩胛骨骨折一般预后良好，即使骨块有明显移位而畸形愈合的，也多无影响。除非错位骨压迫胸廓引起症状时才考虑手术治疗。
（二）肩胛颈骨折
1 致伤机制
肩胛颈骨折（scapular neck fracture）主要由作用于手掌、肘部的传导暴力所引起，也见于外力撞击肩部的直接暴力所致。前者的远端骨片多呈一完整的块状，明显移位少见；后者多伴有肩胛盂骨折，且骨折块可呈粉碎状（图4-1）。
图4-1 肩胛颈粉碎状骨折示意图
2 临床表现
（1）疼痛：局限于肩部，肩关节活动时疼痛加重。压痛点多呈环状，并与骨折线相一致。
（2）肿胀：见于有移位骨折，显示“方肩”样外形，锁骨下窝可完全消失，无移位骨折则变形不明显。
（3）活动受限：一般均较明显，尤其是有移位骨折活动受限更严重。如将肩胛骨下角固定，活动肩关节时除剧痛外，还可闻及骨擦音；对一般病例无须此种检查。
3 诊断
（1）外伤史：一般均较明确。
（2）临床症状特点：以肩部症状为主。
（3）X线片：能够较容易地显示骨折线及其移位情况。伴有胸部伤，或X线片显示不清的，可行CT扫描检查。
4 治疗
（1）无移位：上肢悬吊固定3～5周。X线片证明骨折已临床愈合，可逐渐开始功能锻炼。
（2）有移位：闭合复位后行外展架固定。年龄超过55岁者，可卧床牵引以维持骨折对位，一般无须手术治疗。对于移位超过1 cm及旋转超过40°者，保守治疗效果较差，可通过后方Judet入路行切开复位重建钢板内固定术。术中可在冈下肌和小圆肌间进入，显露肩胛骨外侧缘、肩胛颈及肩关节后方。术中需防止肩胛上神经损伤。
5 预后
肩胛颈骨折患者预后一般均良好。
（三）肩胛盂骨折
1 致伤机制及分型
肩胛盂骨折（fractures of the glenoid）多由来自肩部的直接传导暴力，通过肱骨头作用于肩胛盂引起。视暴力强度与方向的不同，骨折片的形态及移位程度可有显著性差异，可能伴有肩关节脱位（多为一过性）及肱骨颈骨折等。骨折形态以盂缘撕脱及压缩性骨折为多见，也可遇到粉碎性骨折（图4-2）。
图4-2 肩胛盂粉碎性骨折示意图
常采用Ideberg-Gross分型：
（1）Ⅰ型：关节盂缘骨折，又分为IA型：前方关节盂缘骨折；IB型：后方关节盂缘骨折。
（2）Ⅱ型：关节盂横断骨折，骨折线分为横形或斜形，累及关节盂下方。
（3）Ⅲ型：关节盂上方骨折，骨折线向内上达到喙突基底，常合并肩峰骨折、锁骨骨折及肩锁关节脱位等肩关节上方悬吊复合体（superior shoulder suspensory complex，SSSC）的损伤。
（4）Ⅳ型：关节盂横断骨折，骨折线向内到达肩胛骨内缘。
（5）Ⅴ型：Ⅳ型伴Ⅱ、Ⅲ型或同时伴Ⅱ和Ⅲ型。
（6）Ⅵ型：整个关节盂的粉碎性骨折，伴或不伴肱骨头半脱位。
2 临床表现
由于骨折的程度及类型不同，症状差别也较大，基本症状与肩胛颈骨折相似。
3 诊断
除外伤史及临床症状外，主要依据X线片进行诊断及鉴别诊断。X线投照方向除常规的前后位及侧位外，应加拍腋窝位，以判定肩盂的前缘、后缘有无撕脱性骨折。CT平扫或三维重建有助于判断骨折的移位程度。(https://www.daowen.com)
4 治疗
肩胛孟骨折是肩胛骨骨折中在处理上最为复杂的一种。依据骨折类型的不同，治疗方法有明显的差异。
（1）非手术治疗：适用于高龄患者，可行牵引疗法，并在牵引下进行关节活动。牵引持续时间一般为3～5周，不宜超过6周。Ⅵ型骨折应采用非手术治疗。
（2）手术治疗：手术治疗目的在于恢复关节面平整，避免创伤性关节炎，防止肩关节不稳定对关节盂移位大于2 mm、肱骨头存在持续半脱位或不稳定者，合并SSSC损伤者可行手术切开复位内固定术。根据不同的骨折类型，选择前方及后方入路，用拉力螺钉固定骨折。关节内不可遗留任何骨片，以防继发损伤性关节炎。关节囊撕裂者应进行修复。术后患肢以外展架固定。
（3）畸形愈合：以功能锻炼疗法为主。畸形严重已影响关节功能及疼痛明显的，可行关节盂修整术或假体置换术。
5 预后
肩胛盂骨折患者一般预后较佳，只有关节面恢复不良而影响肩关节活动的，多需采取手术等补救性措施。
（四）肩峰骨折
因该骨块坚硬且骨突短而不易骨折，故肩峰骨折（acromion fracture）较少见。
1 致伤机制
主要有以下两种机制：
（1）直接暴力：即来自肩峰上方垂直向下的外力，骨折线多位于肩锁关节外侧。
（2）间接传导暴力：当肩外展或内收位时跌倒，因肱骨大结节的杠杆顶撬作用而引起骨折，骨折线多位于肩峰基底部。
2 临床表现
（1）疼痛：局部疼痛明显。
（2）肿胀：其解剖部位浅表，故局部肿胀显而易见，多伴有皮下瘀血或血肿形成。
（3）活动受限：外展及上举动作受限，无移位骨折者较轻，合并肩锁关节脱位或锁骨骨折者较明显。
（4）其他：除注意有无伴发骨折外，应注意有无臂丛神经损伤。
3 诊断依据
（1）外伤史：注意外力的方向。
（2）临床表现：以肩峰局部为明显。
（3）X线片：均应拍摄前后位、斜位及腋窝位，可较全面地了解骨折的类型及特点；在阅片时应注意与不闭合的肩峰骨骺相鉴别。
4 治疗
视骨折类型及并发伤的不同而酌情采取相应的措施。
（1）无移位：将患肢用三角巾或一般吊带制动即可。
（2）手法复位：指通过将患肢屈肘、贴胸后，由肘部向上加压可达复位目的的，可采用肩-肘-胸石膏固定；一般持续固定4～6周。
（3）开放复位内固定术：手法复位失败的，可行开放复位张力带固定。一般情况下不宜采用单纯克氏针固定，以防其滑动移位至其他部位。
5 预后
肩峰骨折患者一般预后良好。如复位不良可引起肩关节外展受限及肩关节周围炎等后果。
（五）喙突骨折
喙突骨折（coracoid fracture）相当少见，主因其位置深在，且易漏诊。
1 致伤机制
（1）直接暴力：多为严重暴力所致，一般与其他损伤伴发。
（2）间接暴力：当肩关节前脱位时，为肱骨头撞击及杠杆作用所致。
（3）肌肉韧带撕脱暴力：肩锁关节脱位时，喙肱肌和肱二头肌短头猛烈收缩或喙锁韧带牵拉，可引起喙突撕脱性骨折，此时骨折片多伴有明显移位。
2 临床表现
因解剖部位深在，主要表现为局部疼痛和屈肘、肩内收及深呼吸时肌肉收缩的牵拉痛。个别病例可合并臂丛神经受压症状。
3 诊断
除外伤史及临床表现外，主要依据X线片检查，拍摄前后位、斜位及腋窝位。
4 治疗
无移位及可复位者，可行非手术疗法；移位明显或伴有臂丛神经症状者，宜行探查术、开放复位及内固定术；晚期病例有症状者，也可行喙突切除及联合肌腱固定术。
（六）肩胛冈骨折
肩胛冈骨折多与肩胛体部骨折同时发生，少有单发。诊断及治疗与体部骨折相似。
（七）浮肩
20%的肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位，称为浮肩损伤（floating shoulder injury，FSI）。如治疗不当，可致肩关节功能障碍。
1 致伤机制
格罗斯（Gross）提出了肩关节上方悬吊复合体的概念，指出其是维持肩关节稳定的重要结构，并解释了其病理意义：SSSC是由锁骨外侧端、肩锁关节及其韧带、肩峰、肩胛盂、喙突及喙锁韧带所组成的环形结构。上方支柱为锁骨中段，下方支柱为肩胛体外侧部和肩胛冈。SSSC一处骨折或韧带损伤时，对其稳定性影响较小，不发生明显的骨折移位或脱位；有2处或2处以上部位损伤时，才会造成不稳定，形成浮肩，并有手术指征。了解SSSC的构成有助于浮肩治疗方案的选择。浮肩中肩胛带由于失去锁骨的骨性支撑悬吊作用，使得肩胛颈骨折移位和不稳定，其移位程度主要取决于同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位。当肩关节悬吊的稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下、内侧旋转移位。这种三维方向的移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，造成肩胛带严重短缩，从而导致肩关节外展乏力、活动度下降等功能障碍。
2 诊断
通过X线片，诊断一般并不困难。为了判断损伤程度，除常规前后位外，还应通过肩胛骨外侧穿胸投照侧位。如怀疑肩锁关节损伤，有时还须加拍45°斜位片。CT扫描对准确判断损伤的程度很有价值。
3 治疗
为恢复肩关节的动力平衡，首先需恢复锁骨的完整性和稳定性。
（1）非手术治疗：适用于肩胛颈骨折移位小于5 mm者，非手术治疗疗效等于或优于手术治疗，且无并发症的风险。患肢制动，8周后开始功能锻炼。
（2）切开复位内固定术：适用于肩胛颈骨折移位大于5 mm或非手术治疗中继发骨折移位者。通常对锁骨进行切开复位内固定术即可。通过完整的喙锁韧带和喙肩韧带的牵拉来达到肩胛颈骨折复位，也可同时进行肩胛颈和锁骨骨折钢板内固定术。肩胛颈部切开复位钢板内固定须防止伤及肩关节囊、旋肩胛肌，特别是小圆肌，以免削弱肩关节的活动范围，尤其是外旋功能。术后患者早期行功能锻炼，最大限度地避免创伤及手术后“冻结肩”的发生。