二、锁骨骨折
锁骨骨折是由于肩部受撞击，暴力传导至锁骨而发生骨折。根据骨折的部位可分为锁骨中段骨折、锁骨外侧骨折和锁骨内侧骨折，锁骨中1/3骨折最常见，其次是外侧1/3骨折，内侧1/3骨折较少见。高能量损伤所致的锁骨骨折可伴有或合并臂丛神经、锁骨下血管损伤以及气胸。锁骨中段或内侧骨折大多数可保守治疗，即使畸形愈合，对功能的影响也不大，锁骨外侧骨折大多需手术治疗。
（一）诊断步骤
1 病史采集
（1）外伤史与损伤机制分析：①摔伤时肩部着地，是最常见的损伤原因。②直接暴力撞击，不常见。③摔倒时手部撑地，暴力传导至锁骨引起骨折，不常见。④肌肉强烈收缩（如癫痫发作或电休克治疗等）引起骨折，罕见。
（2）全身症状：低能量损伤者多不伴有全身症状，高能量损伤者可同时伴有颅脑、颈椎、胸部、同侧肢体及其他部位损伤而出现相应表现。
（3）局部症状：患部疼痛、肿胀，活动伤侧上肢时疼痛加重。患者常将上肢内收于胸前，用健手托着伤侧上肢以缓解疼痛。
（4）既往史：对于怀疑为病理骨折者，应询问是否有肿瘤（特别是肺部肿瘤）病史或锁骨区放疗史。
2 体格检查
（1）全身检查：注意神志与生命体征，特别是高能量损伤者，需检查头颈、胸腹、骨盆、脊柱、四肢是否有损伤。
（2）局部检查：①皮肤。注意是否有伤口，开放性骨折很少见，即使没有伤口，但移位的骨折端可刺伤皮肤，如不及时复位有可能发生皮肤坏死而变为开放骨折。②骨折特征。局部肿胀、压痛、畸形，有异常活动、骨擦感或骨擦音。③血肿。锁骨上窝如有较大血肿形成，甚至进行性增大或有搏动感，提示血管损伤。臂丛神经撕脱也可形成较大血肿。④颈部皮下气肿。提示有胸膜损伤的可能。
（3）伴发或合并损伤的检查：①肋骨骨折或肩胛骨骨折。注意检查是否有畸形、异常活动、骨擦感（音），但阴性体征不能排除骨折的存在。②气胸或血气胸。注意是否有呼吸困难，有时患者因疼痛不敢用力呼吸，听诊时表现为呼吸音减弱，必须双侧对比，气胸者呼吸音消失。③臂丛神经损伤。臂丛神经可因受伤时同时受牵拉或移位的骨折端直接压迫致伤，表现为同侧上肢感觉、运动障碍。④锁骨下动、静脉损伤。不常见，但表现隐匿，桡动脉有搏动不能排除锁骨动脉损伤的可能，需测量双侧上肢的血压以作对比，密切观察上肢动脉血供和静脉回流的变化。⑤纵隔压迫。锁骨内侧端骨折，如骨折端向后方移位，可压迫气管、食管、大血管而出现相应表现，需仔细检查。
3 辅助检查
（1）X线平片：①胸片。一张包括双侧锁骨、肩胛骨的胸部前后位片，可观察到锁骨、肩胛骨、肋骨是否有骨折，是否有气胸、血胸、血气胸或肺挫伤。②锁骨正位片。标准的锁骨正位即锁骨前后位，球管射线向头侧倾斜20°～40°，可显示锁骨全长、骨折部位、形态与移位情况。但对于锁骨外侧端常因曝光过度而显示不清，需调整好参数。③双侧锁骨应力位片。双上肢悬挂5 kg重物后照双侧锁骨标准正位片，主要用于锁骨外侧端骨折患者，了解喙锁韧带、肩锁韧带的完整性，但会加重患者的疼痛和骨折的移位，不作为常规检查。④肩关节腋位片。适用于锁骨外侧1/3骨折，可了解骨折前后方移位和肩锁关节受累情况。⑤肩胛骨正、侧位片。了解是否伴有肩胛骨骨折，对于诊断漂浮肩有重要意义。
（2）CT扫描：单纯锁骨骨折多不需要CT扫描，但在锁骨内侧端骺分离难与胸锁关节脱位鉴别时，或锁骨内侧端骨折向后方移位，X线平片显示不清时，可行CT检查。
（3）血管彩超或血管造影：疑有大血管损伤者行该项检查。
（二）诊断对策
1 诊断要点
（1）外伤史。
（2）锁骨骨折的局部体征。
（3）影像学检查：①对于低能量损伤疑有锁骨骨折者，标准的锁骨正位片多能满足诊断的需要。②对于高能量损伤疑有锁骨骨折者，首选照包括锁骨的全胸正位片，根据骨折情况再加照锁骨正位、肩胛骨正侧位等。③对于疑有血管损伤者，行彩超或血管造影检查。
2 分型
（1）锁骨骨折分组（Allman分组）。Ⅰ组：锁骨中1/3骨折。Ⅱ组：锁骨外侧1/3骨折。Ⅲ组：锁骨内侧1/3骨折。
（2）锁骨外侧骨折的分型（Craig分型）。Ⅰ型：骨折位于喙锁韧带与肩锁韧带之间，或锥状韧带与斜方韧带之间，骨折无移位或轻微移位，骨折端稳定。Ⅱ型：骨折位于喙锁韧带内侧，近侧骨折端向后，上方移位。根据锥状韧带和斜方韧带的完整性又分为ⅡA型（两者均完整）和ⅡB型（锥状韧带断裂、斜方韧带完整），但往往需术中探查才能鉴别。Ⅲ型：骨折波及肩锁关节面，喙锁韧带与肩锁韧带完整。Ⅳ型：儿童或青年锁骨远端骨折，近骨折端从骨膜鞘中撕脱，喙锁韧带与锁骨骨膜的连续性完好。Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带完整，但仅与锁骨下方骨折碎片相连。
（3）锁骨内侧骨折的分型（Craig分型）。Ⅰ型：无移位骨折，肋锁韧带完好。Ⅱ型：移位骨折，肋锁韧带断裂。Ⅲ型：波及胸锁关节的关节内骨折。Ⅳ型：锁骨内侧端骺分离。Ⅴ型：粉碎骨折。
3 鉴别诊断要点
（1）胸锁关节或肩锁关节脱位：锁骨内侧骺分离易误诊为胸锁关节脱位，锁骨外侧骺分离易误诊为肩锁关节脱位，对于锁骨骨骺未闭合者（最迟可到25～30岁才闭合）需注意区分，CT扫描可鉴别。
（2）病理骨折：①锁骨肿瘤。锁骨的原发或转移肿瘤可破坏锁骨，轻微外力可致骨折。②锁骨放射性损伤。锁骨区放疗可使锁骨发生放射性骨炎，易发生病理骨折。
（三）治疗
1 锁骨中段骨折的治疗
（1）非手术治疗如下。
1）适应证：①骨折无移位或轻微移位。②不伴有血管神经损伤的简单骨折。③合并其他病变，不能耐受手术。
2）治疗原则：手法复位外固定。
3）复位方法：①坐位法。患者坐于凳上，保持挺胸姿势，术者双手扶着患者双肩往后牵引，同时用膝顶在患者胸椎上作对抗，使肩胛骨内收。②仰卧位法。患者取仰卧位，背部沿脊柱方向垫一长枕，术者双手扶着患者双肩向后推。
4）固定方法：①胸肩包扎固定：可用“8”字绷带或现成的锁骨固定带固定，也可用其他方法包扎，只要能维持挺胸姿势即可。包扎时需注意松紧要合适，双侧腋部用棉垫垫好，以免压迫血管神经。②手托悬吊：如锁骨骨折在非利手侧，无移位或轻微移位，可仅用手托悬吊患肢，患者更容易耐受。
5）随访及注意事项：①复位固定后需注意是否有血管神经受压表现。②患者卧床时需取仰卧位，且需在背部沿脊柱方向垫一长枕，以保持挺胸姿势，禁止患侧卧位。③如无特殊不适，可在第2、第4、第6周复查，注意有无神经血管受压表现。复查X线片，了解骨折有无继发移位和愈合情况。④骨折临床愈合后（活动时不痛，骨折处没有异常活动）可去除外固定，一般需4～6周。
6）功能康复：①锁骨复位固定后，一般不需严格限制患肢的活动，可照常写字、敲键盘等，但不能用患肢持重或支撑身体（如骑自行车等）。②肩关节功能锻炼：仰卧位作肩关节前屈、上举、外旋等活动，但不建议做钟摆样运动。③去除外固定后，患肢可恢复日常生活中不负重的活动，6周后可部分持重，12周后可恢复重体力劳动和对抗性的体育活动。
7）并发症：①骨折不愈合。发生率较低，与固定方式无关，骨折粉碎或复位不佳者容易发生，需手术治疗。②骨折畸形愈合。非手术治疗容易出现畸形愈合，锁骨成角、短缩畸形主要影响外观，对功能影响不大，治疗前应向患者交代清楚。③胸廓出口综合征。骨折畸形愈合或骨痂生长过度可压迫臂丛神经和锁骨下动静脉。
（2）手术治疗如下。
1）手术指征：①绝对指征。a.开放骨折；b.骨折短缩在2 cm以上；c.骨折端有软组织嵌插，闭合复位失败；d.伴有血管神经损伤；e.伴有胸肩关节分离。②相对指征。a.骨折移位超过2 cm；b.漂浮肩；c.双侧锁骨骨折；d.伴有同侧上肢骨折；e.多发伤患者；f.伴有神经系统疾病，如帕金森病、癫痫或脑外伤等；g.预期需较长时间卧床者；h.不能耐受外固定包扎者；i.不能接受畸形愈合后出现的外观改变者。
2）手术时机：①急诊手术。开放骨折或合并神经血管损伤者，如无手术禁忌均应急诊手术。②限期手术。全身情况不稳定者，应先处理其他紧急情况，病情稳定后再行手术。闭合骨折也可在伤后7～10天内手术。
3）手术方式及其评价：①闭合复位，经皮穿针内固定。a.适应证：骨折端没有严重粉碎或移位的简单骨折；闭合复位成功后外固定不能维持复位或不能耐受外固定包扎。b.方法：手法整复骨折，也可用巾钳把持远、近骨折端协助骨折复位，如复位困难可于骨折端作小切口，仅显露骨折端，直视下整复骨折。复位后经皮自远端向近端穿1枚克氏针固定骨折端。c.优点：对骨折端的血供干扰少，有利于骨折愈合。d.缺点：难以达到解剖复位；经皮穿针的技术要求较高，有误伤与锁骨毗邻的血管、神经、胸膜等结构的风险；术中透视时间较其他方法长。②切开复位内固定。a.适应证：骨折严重粉碎或明显移位，闭合复位失败；有血管神经损伤表现，需同时探查；拟用接骨板等内固定物进行固定。b.优点：骨折端显露充分，有利于整复骨折；可同时探查邻近组织器官情况。c.缺点：需较广泛地剥离软组织，影响骨折端血供，有引起骨折不愈合的风险；手术瘢痕较明显，影响外观。
4）固定器材的选择与评价：①髓内针可选择克氏针，针头带螺纹者更佳。a.优点：微创，对骨折端血供影响小；价格低廉；二次手术取出较简单。b.缺点：固定不够牢靠；容易滑移，穿破邻近重要组织器官或退针；针尾刺激、感染。②接骨板可选择3.5 mm系列1/3管状接骨板、重建接骨板或有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）。a.优点：可提供稳定的固定，特别是能很好地控制旋转，有利于早期进行功能锻炼；重建接骨板塑形性较好，尤其适用于偏外侧的锁骨中段骨折。b.缺点：需广泛剥离软组织，影响骨折端血供；对局部软组织条件要求较高；需二次手术取出；手术瘢痕较明显。③记忆合金抱骨器根据术前X线片选择合适长度和直径的抱骨器。a.优点：操作简单、快捷，无须广泛剥离软组织。b.缺点：固定的稳定性不及接骨板；不能塑形；对局部软组织条件要求较高；二次手术取出较困难。④外固定架对于开放骨折，软组织条件差或移位的骨折端（块）将要刺破皮肤，且皮肤有广泛擦挫伤，可能发生坏死者，可选用外固定架固定。a.优点：微创，操作简单、快捷；便于观察伤口和换药。b.缺点：护理不便；针道感染。
5）术前专科准备：①影像学检查。锁骨正位平片，必要时行锁骨下血管彩超或造影检查。②术前计划与器材准备。仔细评估骨折形态和软组织状况，确定手术方案，准备好相应的复位与固定的器材。(https://www.daowen.com)
6）麻醉与体位麻醉：可选择颈丛神经阻滞或气管插管全身麻醉。体位可采用平卧位或沙滩椅体位，后者更有利于术中透视与照片。
7）闭合复位、经皮穿针内固定的操作要点与注意事项：①手法整复骨折。②透视观察骨折复位满意后，在锁骨外侧端进针，在透视下从外向内贯穿固定骨折端，注意控制好针的位置、方向和深度，特别是穿出锁骨内侧时，必须要有透视监测，以免损伤邻近重要结构，针尾要折弯，以免向内侧滑移。
8）切开复位内固定的操作要点与注意事项：①以骨折端为中心沿锁骨走行作切口，切开皮肤达颈阔肌深面才向切口两侧剥离，以保证皮瓣足够厚。②切开骨膜表面的筋膜，向两侧掀起一层薄的筋膜瓣。此处有来自颈丛感觉支的皮神经横跨锁骨，切断后一般没有不良后果，但在锁骨中外1/3交界处的一支较为粗大，切断后会出现锁骨下区麻木，部分患者出现创伤性神经瘤疼痛，应尽可能保护好。由于该神经横跨术野，往往影响操作而不得不切断，故术前应向患者交代清楚。③剥离骨膜，显露清理骨折端。应尽可能控制骨膜剥离的范围，只要能满足整复骨折的要求即可，即使用接骨板固定者也不必全程剥离骨膜，只需剥离放置接骨板一侧的骨膜即可，或将接骨板放置在骨膜表面。
9）整复固定骨折：①用髓内针固定者，自骨折端向锁骨外侧穿针，然后整复骨折，再从外向内贯穿骨折端达锁骨内侧，注意控制好针的位置、方向和深度，特别是穿出锁骨内侧时，应有透视监测，以免损伤邻近重要结构，针尾要折弯，以免向内侧滑移。②用接骨板固定者，先整复骨折，注意纠正短缩、成角和旋转畸形。对于横形、斜形或有蝶形骨折片的骨折，须达到解剖复位，横形或短斜形骨折，用LC-DCP作骨折端加压固定；长斜形骨折或有蝶形骨折片者，可先用拉力螺钉固定骨折端或蝶形骨片，再以中和的方式放置接骨板，也可通过接骨板的螺孔上拉力螺钉。对于有多个碎骨片的粉碎骨折，不应为求解剖复位而逐一剥离整复碎骨片，也不宜使用钢丝结扎固定，复位的重点是纠正短缩畸形，然后用较长的接骨板（最好选择重建板，因其较容易塑形）以桥接的方式固定骨折。接骨板应放置在锁骨的前上方（张力侧），钻孔时注意控制好方向和深度，避免损伤邻近的血管神经。使用接骨板固定时，内外侧至少各有3枚有效固定的螺钉穿透6层骨皮质，否则容易发生骨折不愈合。严重粉碎骨折可一期行自体髂骨植骨，骨片应填塞至骨折端并压紧，植骨量也不宜过多，否则增生的骨痂会压迫血管神经，引起胸廓出口综合征。③用抱骨器固定者，选择好合适型号的抱骨器后，将其浸泡在冰盐水中，使其充分张开，整复骨折后安放抱骨器，局部敷热盐水使抱骨器复原。④术中照片观察骨折复位固定情况，如有不满意，及时纠正。⑤缝合骨膜，放置胶片或胶管引流，逐层缝合骨膜外筋膜、颈阔肌和皮肤。锁骨表面软组织较薄，放置接骨板或抱骨器后增加切口缝合的张力，须严密缝合好各层软组织，以防切口裂开。
10）术后早期处理：①体位无特别限制，应鼓励患者早期下床活动，卧床时可取仰卧或半坐卧位。②短期预防性应用抗生素。③拔引流后复查照片，了解骨折复位固定情况。④手托悬吊患肢1～2周，以减轻疼痛。⑤术后7～10天拆线。
11）随访与功能锻炼：①术后第3、第6、第12周各复查一次照片，观察骨折愈合情况，②手托悬吊患肢期间可行肘、腕、手活动锻炼和上肢肌肉等长收缩练习。③去除手托后，可用患肢参与日常生活活动，如刷牙、洗脸、吃饭、穿衣等，但应避免负重。如出现肩关节被动活动受限，可在仰卧位作肩关节前屈上举、外展、外旋等练习。④使用克氏针内固定者，需限制肩部活动，每2周复查一次照片，密切观察其位置，一旦骨折愈合，尽早拔除。⑤X线片显示骨折完全愈合后（一般需6～12周），可恢复患肢各种活动，包括提、举重物和参加体育活动等。⑥接骨板或抱骨器不必常规取出，但内固定物隆起影响外观，且有在接骨板末端发生骨折的风险，绝大多数患者会要求取出。骨折完全愈合后可取出内固定物，取内固定后3个月内禁止参加对抗性体育运动或举重，以免发生再骨折。
2 锁骨外侧1/3骨折的治疗
（1）非手术治疗如下。
1）适应证：CraigⅠ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折。喙锁韧带完整，如骨折移位不明显，可采用非手术治疗。
2）治疗方法：①手托悬吊患肢；②对症治疗。
3）随访及注意事项：①患肢需悬吊制动至骨折部位疼痛消失，肩胛骨活动时局部没有骨擦感，一般需3～6周。②患肢悬吊期间可行肘、腕、手功能锻炼和上肢肌肉等长收缩练习，避免持重或负重。③CraigⅢ型骨折晚期可能发生肩锁关节创伤性关节炎，部分患者疼痛严重而需手术治疗，早期应向患者交代清楚。④CraigⅣ型骨折，特别是儿童患者，有较强的塑形能力，即使有较明显的移位也可先行非手术治疗。
（2）手术治疗如下。
1）适应证：①CraigⅡ型骨折。②CraigⅣ型骨折，移位严重，手法复位失败，或年龄偏大，预期难以塑形。③CraigⅤ型骨折，内侧骨折端移位明显。
2）手术原则与方法：①骨折切开复位内固定。内固定可选择钩状接骨板、重建接骨板、克氏针钢丝张力带。②重建喙锁间隙的稳定性。喙锁韧带断裂者需予以修复或重建，可直接缝合或用骨锚缝合，如断端无法缝合，可行喙肩韧带或联合腱移位重建喙锁韧带，同时用螺钉、粗线或其他内固定器材固定喙锁间隙。
3）内固定器材的选择与评价：①钩状接骨板几乎适用于所有锁骨外侧端骨折。a.优点：按照锁骨外侧的解剖形状进行设计，可提供稳定的固定。b.缺点：软组织剥离范围较广；占据了肩峰下间隙，可能引起肩峰撞击综合征或肩袖磨损；价格较高。②重建接骨板适用于锁骨外侧远端骨折块较大者。a.优点：可根据锁骨的外形进行塑形，固定稳定。b.缺点：软组织剥离范围较广；应用范围有限，要求锁骨外侧至少能用2枚螺钉进行有效固定。③克氏针钢丝张力带适用于锁骨外侧简单骨折。a.优点：可有效固定细小骨折块；无须广泛剥离软组织；价格低廉。b.缺点：对粉碎骨折的固定效果差；克氏针容易滑移、退针；钢丝和克氏针有断裂的风险，导致内固定失效。
4）术前专科准备：①影像学检查。锁骨正位、肩关节腋位平片，疑有喙锁韧带断裂者加照双侧锁骨应力位片。②术前计划与器材准备。
5）麻醉与体位：同锁骨中段骨折，选择气管内全麻和沙滩椅体位更佳。
6）手术操作要点与注意事项：①切开在肩锁关节与喙突连线的中点、沿Langer线（皮纹线）自锁骨后缘至喙突作纵切口，切开至三角肌斜方肌筋膜后向两侧剥离皮瓣，沿锁骨方向切开筋膜，显露骨折端和肩锁关节。②探查注意骨折形态、喙锁韧带完整性和肩锁关节受累情况。③骨折复位固定清理骨折端，整复骨折，选择合适的内固定器材进行固定。对于CraigⅣ型骨折，特别是儿童、青少年患者，其骨膜较厚，整复骨折后缝合骨膜鞘即可，无须使用特殊内固定器材。④关闭切口：注意需仔细缝合骨膜和三角肌斜方肌筋膜，对维持骨折端前后方稳定性有重要作用。
7）术后早期处理：手托悬吊患肢3周，余同锁骨中段骨折。
8）随访与功能锻炼：①复查照片、制动与功能锻炼方案同锁骨中段骨折。②术后3个月取出固定喙锁间隙的内固定物。③术后6个月内避免提、举重物和参加对抗性体育活动。
3 锁骨内侧1/3骨折的治疗
（1）非手术治疗如下。
1）适应证：①骨折无移位或虽有移位但无血管、神经、气管受压表现。②CraigⅣ型骨折。
2）治疗方法：①手托悬吊患肢至局部症状缓解。②Ⅳ型骨折手法复位后用“8”字锁骨固定带固定3～4周。③对症治疗。
（2）手术治疗。
1）适应证：①骨折向后方移位产生压迫症状。②骨折合并副神经瘫痪。③Craig Ⅳ型骨折闭合复位失败。
2）手术原则：①骨折切开复位固定。固定器材可选择接骨板、骨锚、记忆合金抱骨器，但应避免使用克氏针，因其容易滑移穿破邻近重要结构而产生致命性后果，钢丝容易失效，也不主张使用。②重建肋锁间隙稳定性。
3）术前专科准备：①影像学资料，如锁骨正位平片、CT。②有明显压迫表现者，需与胸科医生联系好，做好开胸手术的准备。
4）麻醉与体位：气管内全麻，平卧位。
5）手术操作要点与注意事项：①沿锁骨内侧至胸锁关节切开。②显露骨折端，探查肋锁韧带完整性和胸锁关节受累情况。③整复与固定骨折，如用接骨板作固定，钻钉孔及上螺钉时需注意保护好邻近重要结构。④CraigⅣ型骨折复位后仅缝合骨膜鞘即可，无须特殊内固定。⑤修复或重建肋锁韧带。⑥关闭切口。
6）术后处理、随访与功能锻炼：同“锁骨中段骨折”。
（四）并发症的观察与处理
1 神经血管损伤
高能量损伤致锁骨骨折的同时可引起臂丛神经及锁骨下动静脉损伤，移位的骨折端也可能压迫神经血管，受伤后即出现同侧上肢神经功能或血循环障碍，在手术处理骨折时需探查神经血管，根据损伤情况作相应处理。锁骨骨折后发生的胸廓出口综合征往往是骨折畸形愈合或过度生长的骨痂压迫神经血管所致，如保守治疗无效则需手术松解神经血管，必要时行锁骨截骨矫形。
2 骨折畸形愈合
保守治疗者多见，与复位不良、固定不牢固等有关，主要影响外观，对功能影响不大，向患者解释清楚，一般无须特殊处理。如有明显压迫症状，特别是内侧1/3骨折畸形愈合压迫后方重要结构，需手术治疗。
3 骨折不愈合
锁骨骨折治疗后4～6个月仍无愈合迹象，可诊断为不愈合，常见于锁骨中段骨折和Ⅱ型锁骨外侧端骨折。骨折不愈合如无自觉症状，无须特殊处理，如有功能障碍或疼痛等，可行局部电刺激治疗，也可行切开植骨内固定术或锁骨切除术。
4 内植物相关并发症
主要是使用克氏针固定骨折后，克氏针滑移损伤邻近重要结构，甚至穿破胸膜、肺、大血管、心脏，因此使用克氏针固定锁骨后需限制肩部活动，且要密切监视克氏针的位置，一旦骨折愈合则尽早拔除。
安放内植物时也可能损伤邻近重要结构，小心操作和术中透视监测可降低此并发症的风险。内植物其他并发症如松动折断、失效、伤口裂口、感染等也可能发生于锁骨骨折内固定术后，需二期翻修手术。
5 创伤性关节炎
发生于累及肩锁关节和胸锁关节的骨折，主要表现为疼痛，症状严重、保守治疗无效者可行锁骨远端或锁骨近端切除术。