咯血的诊断与评价
咯血的诊断有时相当困难，而病史、体格检查对病因诊断是不可或缺的，因此诊断的第一步是进行详细的病史询问和体格检查。通过这些可以比较明确地确定咯血的量和出血速度，从而为下一步的检查、治疗提供依据。关于非大咯血的诊断流程见（图3-2）。对于大咯血患者的处理应以积极挽救生命为主要目的，同时应尽可能进行相应的检查，其处理流程有别于非大咯血的诊断流程（图3-3）。
图3-2 非大咯血的临床诊断流程
图3-3 大咯血的临床处理流程
（一）咯血量的判定
咯血诊断最重要的是确定咯血的速度，但是临床上对咯血准确定量比较困难。可以将痰液收集在标有刻度的容器内进行估测。速度不快，量不大，则会有充分的时间对病因、出血部位做出评价，进而进行相应的治疗。如果为快速而大量出血，则在进行必要检查的同时应积极进行治疗，例如维持气道的通畅，输血，进行侵袭性治疗。咯血量速度的界定一般根据24 h内咯血量，可以将咯血分为：小量咯血，即指每24 h咯血少于100 mL；中等量咯血，指每24 h咯血100～500 mL；大咯血，通常指在24 h超过500 mL或一次咯血量在100 mL以上。当然，这种分类是人为定义的，目前存在着不同的分类方法。
（二）病史
详细地询问病史可以为判断出血的部位和原因提供重要线索，因此一定要认真询问患者的现病史、既往史、个人史等信息（表3-2和表3-3）、年龄、营养状态、合并存在的疾病或某些特异性表现，这些将有助于诊断和鉴别诊断。出现咯血时的年龄对判断原因有一定帮助，一般支气管扩张和二尖瓣狭窄咯血首次发生的年龄多在40岁以前，而支气管肺癌发生咯血的年龄多在40岁以后。咯血与其他呼吸道症状的关系具有一定的诊断价值。例如，单纯咯血很少是支气管肺癌的首发症状，支气管肺癌通常多有咳嗽性质改变、疲劳等症状。另外，如果肿瘤发生于大的支气管，则可能较早出现咯血，而外周性肿瘤咯血则出现较晚。
表3-2 咯血询问病史时的注意事项
表3-3 具有鉴别诊断价值的病史信息
如果咯血与月经周期相关，则可能为子宫内膜异位症。存在劳力性呼吸困难、端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难则提示充血性心力衰竭或二尖瓣狭窄。存在发热、咳痰，则可能为上呼吸道感染、急性鼻窦炎、急性支气管炎、肺炎、肺脓肿或支气管扩张继发感染。HIV感染或存在免疫抑制的状态，则肿瘤、结核或Kaposi肉瘤可能性大。存在胸膜性胸痛、小腿压痛，则应注意肺栓塞的可能。长期吸烟，则慢性支气管炎、肺癌、肺炎的可能性增加。某些疾病疫区的生活或旅行史则对肺吸虫病、血吸虫病、阿米巴病、鼠疫等疾病的诊断具有一定价值。详细的流行病学史则可能对鼠疫、SARS、流感病毒性肺炎、高致病性禽流感病毒性肺炎等呼吸道传染病具有强烈的提示。伴有显著体重减轻的患者应注意肺癌、肺结核、支气管扩张、肺脓肿及HIV感染。
应注意其他系统受累的表现。例如，如果存在血尿的病史，则应注意可能存在系统性血管炎。存在多部位出血的表现则可能为凝血功能障碍引起的咯血。痰的性状对诊断也具有一定价值，如果为粉红色泡沫痰，则说明存在肺水肿；铁锈色或脓性痰常提示存在下呼吸道感染或有支气管扩张症的基础，
当然，咯血诊断的第一步是确定咯血的存在。临床上，咯血应首先要排除假性咯血和呕血。所谓假性咯血是指喉以上病变引起的咯血，应仔细询问病史，了解“血痰”排出的方式及相应伴随的症状。而呕血和咯血在临床上鉴别起来有时还有一定难度，临床实践中应注意鉴别（表3-4）。
表3-4 咯血与呕血的鉴别(https://www.daowen.com)
另外患有黏质沙雷菌引起的肺炎可产生红色色素痰，阿米巴脓肿破入支气管，可以出现鱼酱色痰，两种情况均可误认为咯血，但痰潜血阴性可资鉴别。
（三）体格检查
在全身系统体格检查的基础上，应重点注意以下临床体征。口唇黏膜毛细血管扩张见于RenduOsler-Weber病。杵状指与支气管扩张、肺脓肿、肺癌及其他疾病相关。舒张期雷鸣样杂音及开瓣音提示存在二尖瓣狭窄。颈部、锁骨上淋巴结肿大提示支气管肺癌可能。鼻中隔或中线结构的溃疡可见于韦格纳肉芽肿病。局部出现湿性啰音、哮鸣音及鼾声可能提示为血块吸入导致，而并不一定是活动出血的部位。呼吸频率、口唇发绀对于客观判断气道或肺内积存血液的情况，判断患者病情具有重要意义。
（四）实验室检查
如果情况允许，对于咯血患者应进行基本的辅助检查（表3-5）。应收集所有痰液，一方面可以估计咯血量，另一方面可以检视痰液的性状，以辅助诊断，还可以进行病原学、细胞学检查。血常规检查除可提供白细胞的信息外，还可以观察是否有贫血。贫血的出现一方面可与出血量大有关，另一方面可能反映某些系统性疾病。例如，肺血管炎引起的弥漫性肺泡出血，常可出现显著的贫血，而且贫血与肺部阴影及缺氧情况密切关联，这为其重要特征。血小板及凝血象的检查常可揭示患者是否存在血液系统疾病。
表3-5 咯血需要进行的基本辅助检查
（五）胸部影像学检查
胸片为咯血患者的常规检查。通常胸片可以提示咯血的原因，例如发现左房增大、Kerley B线提示二尖瓣狭窄。空洞中出现可移动的团块，或更为典型的表现新月征，则提示曲菌球的可能。中央团块而远端肺组织含气量减少，甚至肺不张，则常常提示支气管肺癌可能。有一点必须强调，胸片上出现异常的部位有时并非是出血部位。如果胸片未见明显异常，则应常规进行胸部CT检查。CT为咯血诊断的非常有用的工具，胸部高分辨CT有助于支气管扩张、弥漫性肺病的诊断。
（六）支气管镜检查
支气管镜常常是确定咯血原因必不可少的检查，除此之外还能够帮助定位。轻、中度咯血患者，可行支气管镜检查。如果原因明确，则支气管检查并非必需。大咯血患者应进行支气管镜检查以确定出血部位，确定病因则并不是主要的。如需要急诊手术，则此检查更为必要。一般下列情况需要进行可弯曲支气管镜检查：①怀疑有局部病变者。②对于胸片正常或非局限性异常为除外支气管内病变者，应尽可能早做以提高诊断阳性率。③有肺癌可能或为高危险因素者，例如男性、年龄超过40岁、有吸烟史。④咯血超过1周或每次咯血超过30 mL者，应尽快明确诊断。⑤大咯血准备进行气道内介入治疗或外科手术治疗者，需要准备好抢救措施，在严密监护下进行可弯曲支气管镜检查，以明确出血部位或病因指导下一步手术方案的制订。
是否在活动出血时进行支气管镜检查曾有争议，有学者担心支气管镜检查会加重活动出血。但目前的共识是在活动出血时进行支气管镜检查是安全的，并且诊断价值很高。活动出血时，有更高的概率来判断出血部位，从而进行进一步诊断采样。而没有活动出血时，仅约50%患者能够确定出血部位。
对于非大咯血的患者，应使用可弯曲支气管镜检查。由于可以观察到段乃至亚段水平的病变，因此可以显著提高诊断阳性率。而对于大咯血者，则主张使用硬质支气管镜。由于硬质支气管镜有较大的腔道，可以及时吸除血块，一方面可以保持气道通畅，保证患者安全；另一方面，则可使视野更清楚，以利于诊断。必要时，还可进行机械通气或进行局部止血治疗，可以将硬质气管镜与可弯曲镜结合使用。
（七）支气管肺血管造影
大咯血经初步保守治疗咯血无好转者，或出血危及生命的大咯血应行血管造影。由于大咯血多由支气管动脉引起，因此首选支气管动脉造影。对于肺循环异常，例如肺动静脉瘘、医源性肺动脉破裂或肺动脉栓塞引起的咯血则应进行肺动脉造影。