二、诊断思路

二、诊断思路

（一）病史要点

视神经乳头炎症常突然发病，视力障碍严重，多累及双眼，多见儿童或青壮年，经治疗一般预后较好，我国40岁以下者约占80％。临床表现：视力急剧下降，﹤0.1。眼痛：早期前额部疼痛，眼球转动痛。

球后视神经炎突然发病，视力突然减退，甚至无光感。多单眼发病，眶深部痛或眼球转动痛。因球后视神经受累部位不同有以下几种类型：①轴性球后视神经炎，病变主要侵犯乳头黄斑束纤维，表现为视力下降严重，视野改变为中心暗点。②球后视神经周围炎，病变主要侵犯球后视神经鞘膜。梅毒多见，表现为视野向心性缩小。③横断性视神经炎，病变累及整个视神经横断面，表现为无光感（黑蒙）。

（二）查体要点

1.视神经乳头炎

瞳孔不同程度散大，直接对光反应迟钝或消失，间接对光发射存在，单眼患者出现相对性传人性瞳孔障碍，称Marcus-Gunn瞳孔。眼底：视盘潮红，乳头表面毛细血管扩张，边缘不清，轻度隆起（﹤2～3D），筛板模糊，生理凹陷消失，可出现少量出血点。视盘周围视网膜水肿呈放射状条纹，乳头表面或边缘有小出血，静脉怒张弯曲或有白鞘。

2.球后视神经炎

瞳孔中等大或极度散大。直接对光反应消失，间接对光反应存在。眼底：早期无变化，3～4周时视神经色泽改变，颜色变淡。“两不见”症状：患者看不见，医生早期检查无异常。

（三）辅助检查

1.必做检查

（1）视野检查：视神经乳头炎表现为巨大而浓密的中心暗点、重者有周边视野缩小，色觉改变（红绿色觉异常）。球后视神经炎表现为中心、旁中心暗点或哑铃状暗点。

（2）头颅眼眶CT：排除颅内病变。

（3）FFA：动脉期见视盘表层辐射状毛细血管扩张，同时见很多微动脉瘤，早期荧光素渗漏，视盘成强荧光染色。

2.选做检查

视觉电生理检查，了解视神经功能。VEP可表现为不同程度的振幅降低，潜伏期延长。病变侵犯视盘黄斑束纤维，主要表现为振幅降低；病变侵犯球后视神经鞘膜，主要表现为潜伏期延长。(https://www.daowen.com)

（四）诊断步骤

诊断步骤（图9-1）。

（五）鉴别诊断

视神经乳头炎需与以下疾病鉴别：

1.视盘水肿

常双眼，视盘肿胀明显，隆起高达6～9D，但视功能多正常，或有阵发性黑蒙史。视野早期生理盲点扩大而周边视野正常。常伴有其他全身症状，如头痛呕吐等。

2.缺血性视神经病变

发病年龄多在50岁以上，突然发生无痛性、非进行性视力减退，早期视盘轻度肿胀，后期局限性苍白。视野检查：弓形暗点或扇形暗点与生理盲点相连。FFA示视盘早期低荧光或充盈缺损，晚期视盘强荧光。

3.视盘血管炎

多见于年轻女性，视力轻度减退，视盘充血潮红，轻度隆起（﹤2～3D），乳头表面或边缘有小出血。视野可为生理盲点扩大。FFA显示乳头表面毛细血管扩张渗漏明显。激素治疗效果好。

4.假性视盘炎

常双侧，乳头边界不清，色稍红，隆起轻，多不超过1～2屈光度，无出血渗出，终身不变。视力正常，视野正常。FFA正常。

球后视神经炎需与头颅或邻近组织肿瘤鉴别，其症状与体征均与球后视神经炎相似，头颅CT或MRI提示颅内占位。