义齿修复前手术
义齿修复前手术亦称修复前外科。活动义齿修复要求承担义齿基托的骨组织和软组织必须有良好条件，包括以下几点：
（1）有足够的骨组织支持义齿基托。
（2）骨组织有足够的软组织覆盖。
（3）无倒凹、无悬突。
（4）无尖锐的嵴尖或骨尖。
（5）颊、舌沟有足够的深度。
（6）无妨碍义齿就位及固位的系带、纤维条索、瘢痕、肌纤维、增生组织等。
（7）上、下颌牙槽嵴的关系良好。
在拔牙时就应考虑以后的修复问题，兼顾好对软硬组织最大限度的保存。提高拔牙水平应被视为义齿修复前手术的第一步。尽可能多地采取微创化的拔牙方法，减少对牙槽骨的损伤。对多个连续牙齿拔除后，如有扩大的牙槽窝可以手指压迫牙槽窝内外侧的骨板，使扩张的牙槽窝复位，预防以后形成骨突或倒凹；对折断松动的牙槽骨去除修整应想到以后必须有足量的骨支持义齿基托等等。
（一）系带矫正术
系带（或瘢痕索条）如在牙槽嵴上的附丽过于接近牙槽嵴顶部，会影响义齿的固位。如系带介于中切牙之间，也会影响正畸治疗，应完全切除，并包括切除深入骨中缝之间的纤维组织。这两种情况是不同的，前者称系带成形术；后者（为正畸目的）称系带切除术。
系带成形术的步骤如图7-1。也可以用Z成形术（图7-2）。
图7-1 唇系带成形术
A.助手拉起上唇，暴露唇系带；B.在系带牙槽骨附着处两侧切开黏膜，从附着处骨膜上锐性分离直到进入上唇处之上；C.以钳夹下端，自下而上将其切除，骨膜即暴露，仍附着于牙槽骨；D.将黏膜边缘从其下方组织游离；E.将游离的黏膜拉向中线缝合，缝合时，牙槽骨部分应穿过骨膜，以保持唇沟的深度；F.缝合完毕
图7-2 唇系带成形术
舌系带过短，亦影响义齿固位，应行舌系带切除术（图7-3）。
图7-3 舌系带切开术
（二）鼻中隔降肌附着过低矫正术
鼻中隔降肌肥大并附着过低，主要发生于两中切牙邻面之间，其肌纤维在上方呈扇形展开并与口轮匝肌交织在一起（图7-4）。牵拉上唇时，其宽广的扇形基底部变白，切牙乳头亦呈苍白。由于基底宽广，全部切除将使上唇变形，故手术时应只将其附着于牙槽突的部分上移（图7-5）。
图7-4 鼻中隔降肌附着过低，牵拉上唇时的情况
图7-5 鼻中隔降肌附着过低矫正术
A.示术前，肌纤维与致密的胶原组织融合并延伸至二中切牙之间；B.将其从二中切牙间切断，直至骨面。有时并需向腭侧游离并切除；C.在此肌的两侧沿其起始处切开，将其从附着的骨面上游离并上推；D.上推至唇沟，在此处将其缝合于骨膜上；E.创面放置碘仿纱条
（三）牙槽骨修整术
其目的为去除或矫正妨碍义齿修复的牙槽突上的骨尖、骨突、倒凹、锐嵴、上前牙槽嵴前突等。一般应在拔牙后2～3个月时进行，此时拔牙创已基本愈合，骨的吸收及改建活动已减慢。
小范围修整时，做弧形切口，弧形的顶端朝向牙槽嵴顶；切口大小以翻瓣后恰能显露所修整部位为度。大范围修整术的切口如图7-6。
翻瓣从唇颊面骨板光滑处开始，用较薄、较锐利的骨膜分离器。牙槽嵴顶部因拔牙创愈合的关系，纤维组织或瘢痕较多，翻瓣较难。注意翻瓣时勿越过唇颊沟，以减轻术后肿胀。
图7-6 无牙颌大范围牙槽修整术的切口
用咬骨钳、骨凿或涡轮机钻（圆钻）去除骨突或骨尖，再以骨锉修平骨面冲洗清除碎屑后缝合（图7-7）。
图7-7 牙槽骨修整术
A、B.示骨突情况；C、D.切口；E.切开并从骨面上游离；F、G.以咬骨钳除去骨突；H.用骨锉修平；I、J.黏骨膜瓣复位，过多时修去；K.修整后；L.缝合
修整舌侧骨突时，应注意避免使舌沟变浅，有时切口应位于舌侧（图7-8）。
轻及重的上颌牙槽嵴前突，矫正法如图7-9及图7-10。
图7-8 修整舌侧骨突时的不正确及正确方法
A.临床情况；B.在颊侧切开，修去骨突；C、D.去骨突后缝合，舌沟变浅；E、F.临床情况及舌侧切口；G.缝合后可保持舌沟深度
图7-9 降低唇侧牙槽窝骨板以矫正轻度上颌前突
A.虚线示牙槽骨板切断位置；B.右侧示牙槽骨板凿断。左侧示牙槽中隔；C.左侧示先将牙槽中隔去除，然后再凿断牙槽骨板。再以手指将凿断之骨板压向腭侧，使前突减轻
图7-10 严重上颌前突矫正法
A.咬去前突的骨质。示腭侧，唇侧已除去；B.修去多余黏膜。示修整唇侧；C.修整多余的腭黏膜；D.缝合
（四）腭隆凸修整术
修整方法如图7-11。
图7-11A 腭隆凸修整术
A.切口；B.以钻将其分为小块；C.以骨凿凿去；D.修整骨面后再修整软组织；E.缝合
图7-11B 凿除腭隆凸时骨凿的正确使用法（注意骨凿斜面的放置）
图7-11C 鼻腔底的骨厚度
A.示仅有一薄层骨板，极易穿通；B.示骨板较厚
注意与鼻腔穿通的问题。术前应摄X线片，观察其与鼻腔的关系。手术翻瓣时应注意避免将过薄的黏膜瓣撕裂影响愈合，去骨时勿将其整块凿除，用钻先将其分为小块，再凿除。
最好在术前做一腭护板（在石膏模型上去除腭隆凸后制作），术后戴上。或在术区放碘仿纱条，用丝线或不锈钢丝固定于两侧牙上加压。
如与鼻腔仅隔以一薄层骨板，为避免穿通，最好以涡轮钻（用圆钻）细心将其去除。
下颌隆凸如需修整时，原则与此相同，手术翻瓣时注意避免损伤过薄的黏膜瓣。(https://www.daowen.com)
（五）上颌结节肥大修整术
上颌结节肥大多见于无牙颌患者，大多数是由于过多的纤维组织引起。有的与上颌磨牙牙周病有关，或为无对的下垂磨牙远中软组织增生。在下颌磨牙无对而有上颌局部义齿，但未覆盖上颌结节区时，也可引起其肥大。
上颌结节肥大可使上、下牙槽嵴之间的间隙缩小，以致无足够空间容纳上、下颌义齿；或因肥大而在颊侧产生倒凹；或使牙槽部与升支内侧的间隙过小而不能容纳义齿；增生的纤维组织本身，由于其活动性，也影响义齿的固位。术前应考虑拍X线片确定上颌窦的位置，避免穿通上颌窦。
手术步骤如图7-12。
图7-12 上颌结节肥大修整术
A.上颌结节肥大；有骨突及过多软组织，无间隙可容纳义齿翼；B.切口：注意颊腭侧切口方向；C.除去过多软组织（水平线所示部位）；D.去除骨突；E.复位缝合
缝合时，如果黏膜瓣冗余，可梭形切除部分，但应切腭侧瓣，以保持颊沟的深度。
（六）上颌结节成形术
在上颌骨重度萎缩时，上颌结节可完全消失，使义齿固位不良。本法为使上颌骨后面与翼钩之间的深度增加，或在该处形成一沟，以利于义齿的戴入及固位。
图7-13示手术步骤。
图7-13 上颌结节成形术
A.示上颌骨高度萎缩时，上颌结节消失；B.在腭侧切开，暴露上颌骨与翼板交界区。骨凿放置于交界处并在虚线处凿断翼板；C.翼板后移，黏膜瓣覆盖部分创面，形成新结节
（七）义齿性增生组织（缝龈瘤）切除术
不密合的义齿可引起颊沟（多发生于此部）产生纤维组织增生或瘢痕组织形成，应切除并以新义齿修复。
此种增生组织一般有三种情况，如图7-14。
图7-14 义齿性增生组织的三种情况
A.基底完全位于牙槽突黏膜；B.基底全部皆位于黏膜；C.基底位于黏膜并使颊沟消失
第一种情况为病变的基底附着于牙槽突或龈黏膜。手术切除（图7-15）后应以衬有丁香油氧化锌糊剂之托覆盖至少一周。术中注意保持骨膜完整，覆盖愈合后瘢痕甚少。
第二类为病变位于颊、唇或口底黏膜，切除后游离黏膜可直接缝合。
第三类为唇颊沟的组织广泛增生，切除后多需作唇颊沟加深术。
图7-15 示基底全部附着于牙槽突及龈黏膜，切除后所遗之有骨膜的创面，以衬有丁香油氧化锌糊剂的基托覆盖
（八）牙槽嵴顶增生组织切除术
多由于不良的义齿修复，引起骨吸收及软组织增生而致，大多发生于上下前牙部分，形成一软组织牙槽嵴顶。
上颌者，手术如图7-16。
图7-16 上颌牙槽嵴顶增生组织切除术
A.切口；B.切口方向及切除组织；C.切除两侧（水平线所示）增生组织；D.缝合
位于下颌者，步骤如图7-17。
上颌手术时，前牙槽嵴高度的丧失不影响义齿固位（在后牙槽嵴有足够高度及颊沟有足够深度时）。下颌手术时，要保持较多的舌侧黏骨膜瓣，其切口选择应如图7-17所示，以保持舌沟及唇沟的深度。
图7-17 下颌牙槽嵴顶增生组织切除术
A.临床情况；B.切口及切除增生组织；C.缝合
（九）唇颊沟加深术
目的是改变黏膜及肌肉的附丽位置，使之上移（在上颌）或下移（下颌），从而相对地增高了牙槽嵴，增加义齿的稳定。
1.上颌唇颊沟加深术 常用者有黏膜下前庭成形术及皮片（或黏膜）移植前庭成形术。
（1）黏膜下前庭成形术：适用于黏膜下无过多纤维组织增生并有足量黏膜可供延伸者。以口镜置于唇沟并向上推，如上唇明显随之向上，说明黏膜量不足。
做自鼻棘切至切牙乳头的正中垂直切口，用剪向两侧远中作黏膜下分离，直至上颌结节。先游离牙槽嵴顶黏膜，再沿唇颊面向上游离至所需高度。向远中分离至颧牙槽突时，如受阻而不能绕过，可在该处做一垂直切口，再由之分离至上颌结节。分离后，形成一骨膜上黏膜瓣。明显突出而妨碍义齿就位的前鼻棘，可将其凿除。
缝合切口，加高并重衬义齿至新形成的高度，戴入，以不锈钢丝穿过义齿及牙槽嵴固定至少1周。去除后，取印模，立即重衬义齿并戴入（图7-18）。
图7-18 上颌黏膜下前庭成形术
A.正中垂直切开后，作黏膜下游离并切断肌肉附着处；B.黏膜下潜行游离；C.D.在骨膜上切断颊肌；E.以夹板保持前庭沟深度
2.上颌皮片或黏膜移植前庭成形术 在附着黏膜与非附着黏膜交界处，从一侧颧牙槽突到另一侧颧牙槽突，切开黏膜。作骨膜上锐剥离，形成一黏膜瓣。前部的剥离应接近梨状孔（勿穿破鼻黏膜），妨碍义齿就位的前鼻棘可凿除。尖牙凹处游离应达眶下孔附近。
游离黏膜瓣的边缘拉向上缝合于骨膜上，形成新的牙槽嵴高度。暴露的创面用中厚或厚断层皮片移植，或用黏膜片移植。腭、颊、唇均可提供黏膜片。应用成品的脱细胞真皮基质组织补片移植可替代自体供区取皮（黏膜）。
以无菌锡箔测量应植黏膜区的大小，将此箔片置腭部，按其外形切取腭黏膜片。注意只切取黏膜，骨膜仍保留。可先掀起一端，以皮肤钩拉紧，然后剥离。供区渗血可以电凝或温盐水纱布压迫止血。黏膜片固定缝合于骨膜上，特别注意高度处的缝合。加长义齿翼，衬碘仿纱布，戴入加压，以固定移植片。义齿用不锈钢丝穿过牙槽嵴固定于上颌。
亦可取颊黏膜片，每一侧约可供4.5cm×1.5cm大小。拉钩拉紧颊部，丝线横穿黏膜，进针口及出针口的距离与准备切取的黏膜片宽度相同。提起丝线，切取黏膜上皮全厚片。供区可拉拢缝合，缩小创面，盖碘仿纱条。固定义齿7天后取下，清洗创口，再重衬后戴入，一般2周愈合。重衬时，义齿翼应较原有者短1～2mm，避免刺激。
一般术后有20%～30%的收缩度，移植时应考虑其补偿问题。
移植后4周，做新义齿。
2.下颌皮片或黏膜移植前庭成形术 方法似上颌者，但需作唇颊侧及舌侧。舌侧手术时，需降低颏舌肌、颏舌骨肌及下颌舌骨肌等的附丽；颊侧手术有损伤颏神经的可能。手术较复杂而效果不佳。如骨吸收不严重，不需切断并降低口底肌肉时，可行此术，否则，最好以牙槽嵴增高术代之。
（十）牙槽嵴增高术
牙槽嵴增高术适用于颌骨高度萎缩，牙槽嵴延伸术不能解决义齿修复问题者。方法较多，介绍两种。
1.植骨法 植骨可用髂骨或肋骨。肋骨移植现用者较少，因约有50%将被吸收。髂骨，无论是用松质骨还是皮质骨松质骨皆有者，效果都较好。植骨后应有良好固定，4个月后再作前庭成形术及义齿修复。
从一侧磨牙后区到另一侧磨牙后区做牙槽嵴顶切口，掀起一全厚黏骨膜瓣，分离出颏神经，将其位置降低（用圆钻在颏孔下方作槽，将颏神经下移并放置于槽内），避免以后因加压使其损伤。从髂骨嵴取8cm×3cm骨段，再加上25～30ml网状骨髓。将骨块切成1～1.5cm宽的块（最好用摆动锯）。皮质骨应去薄，但勿完全除去。
在下颌骨移植床之皮质骨上钻多个小孔，然后植骨，用不锈钢丝穿下颌骨固定。通常移植骨块需切成三段植入。网状骨髓则植入移植骨块与下颌骨之间，以协助固定并增加接触面积。用水平褥式连续缝合关闭伤口，注意应无张力。以间断缝合加强创口关闭，使完全与外环境隔离。颊侧游离范围应广泛，使其松弛。必要时可切断舌侧下颌舌骨肌附丽，使舌侧瓣松弛。
上颌的手术方法相似。
2.羟基磷灰石植入法 羟磷灰石植入牙槽嵴增高术近年来应用日益广泛，是一较好而有前途的方法。羟磷灰石有骨引导作用，如与有骨诱导作用的骨形态形成蛋白（BMP）结合使用，则效果更好。
在牙槽嵴正中做垂直切口，向两侧作潜行剥离，在牙槽嵴顶部形成隧道。向后剥离困难时，可在尖牙或前磨牙部做附加切口。以生理盐水调羟磷灰石及BMP（比例约为33∶1，羟磷灰石用致密微粒型）。以特制注射器及针头注入，手指在外辅助成型后，关闭创口。
4个月左右，可形成一骨性连接的新牙槽嵴，故也可称为牙槽嵴再造术。
法植入后的变形以及羟磷灰石不降解问题尚未完全解决，有其应用的局限性。