三、腮腺切除术
（一）局部解剖要点
腮腺是一个不规则、有多个突起的单叶腺体。面神经出茎乳孔后斜向或水平向前进入腮腺，在腺内首先分成颞面及颈面两大主干，由此再分出各个分支，相互吻合在腺体交织成网状。面神经末梢分支按其分布支配范围不同，分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支及颈支。腮腺也以面神经为界分为深、浅两部（通常称之为深、浅叶），浅部腺体较大，深部腺体小。面神经在腺体内并不是在同一平面上，上份位置较深，往下则位置较浅。颈外动脉自下向上走行于腺体深面，相当于下颌骨髁颈处分出上颌动脉及颞浅动脉。下颌后静脉在下颌支后缘后，并几乎与之平行下行，面神经位于其浅面。腮腺内淋巴结95%以上位于腮腺浅部，并分布于下颌后静脉周围及腺体后下部。
（二）麻醉和体位
手术在全身麻醉下进行。仰卧位，头部可垫枕，面部偏向健侧。
（三）适应证
腮腺切除术根据切除范围可以分为3种术式：腮腺浅叶切除术、全腮腺切除术及部分腮腺切除术。不同术式有其相应的适应证。
1.腮腺浅叶切除术 是传统的手术治疗腮腺疾病最常用的术式，包括病变（如肿瘤）及腮腺浅叶切除，解剖面神经术，其适应证为：
（1）腮腺浅叶良性肿瘤。
（2）腮腺慢性炎症经保守治疗无效。
（3）腮腺瘤样病变。
2.全腮腺切除术 包括病变（如肿瘤）及全腮腺切除，解剖面神经术，其适应证为：
（1）腮腺深叶良性肿瘤。
（2）腮腺低度恶性肿瘤。
（3）体积较小、面神经未受侵犯的腮腺高度恶性肿瘤。
3.部分腮腺切除术 是指肿瘤及其周围0.5cm以上正常腮腺组织切除，对于适应证选择合适的患者，具有减轻面神经损伤及面部凹陷畸形、降低味觉出汗综合征的发生率、保留部分腮腺功能等优点。其适应证为：
（1）位于腮腺后下极的Warthin瘤。
（2）体积较小（1.5cm直径以内）的腮腺浅叶多形性腺瘤或其他良性肿瘤。
（四）手术方法及步骤
1.保存面神经、腮腺浅叶及肿瘤切除术
（1）切口及翻瓣：自耳屏前颧弓根部，顺皮纹（将耳屏向前轻推即可清楚显示）切开向下，绕过耳垂，距下颌支后缘1.5～2cm并与之平行向前下达下颌角下。切开皮肤、皮下组织及前下处的颈阔肌。翻瓣的方式有2种。传统的方式是在腮腺咬肌筋膜浅面翻瓣，皮瓣自筋膜浅层掀起，达腮腺前缘前约1 cm。另一种方式是在腮腺咬肌筋膜的深面翻瓣，直接显露腺体结构，将腮腺咬肌筋膜包含在皮瓣中，使其在皮瓣与腮腺床之间形成一道屏障，隔离支配汗腺分泌的交感神经末梢和支配腮腺分泌的副交感神经末梢的错位再生，从而预防味觉出汗综合征的发生。翻瓣到达腮腺前缘后，应采用钝剥离，以免损伤面神经末梢支。
（2）显露面神经及腺体切除：显露面神经的方法有二：一是从末梢追踪至主干；二是从主干向末梢支分离。从末梢追踪至主干最常采用的解剖标志是腮腺导管，因其位置恒定并较粗大，易于寻找。显露腮腺导管的方法是用甲状腺拉钩牵拉皮瓣向前，腮腺前缘最突出处，约在颧弓下缘下1.5cm，顺腮腺导管走行方向钝分离，在其上或下方可以发现呈银灰色的面神经颊支（图7-28）。从主干分离解剖面神经常用的解剖标志是外耳道软骨三角突。显露的方法是拉耳垂向上，顺外耳道软骨下面及乳突间处分离腮腺上后缘。为扩大视野，可充分游离腮腺后缘，将腺组织向前牵拉。顺外耳道软骨向深部分离，显露外耳道软骨三角突，其尖端指向前下1cm处，即可找出面神经主干（图7-29）。
图7-28 显露腮腺导管，从未梢开始解剖面神经
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图7-29 从主干开始分离解剖面神经
腮腺腺体组织和面神经之间常有一薄层纤维结缔组织，易于将其分开。解剖分离面神经应在神经浅面循其走行平行推进，切忌在某一点过深，以免深部出血而在止血过程中误伤面神经。分离腺体时如遇出血显著，宜压迫片刻看清出血点，切忌盲目钳夹，因为神经周围常有小血管伴行，有时稍加压出血即可自行停止。在加压止血时可在其他部位分离解剖，以缩短手术时间。应当强调的是，除非必需，一般应在面神经表面分离腮腺组织，而不宜将面神经从周围组织全部游离，以减少对神经的创伤。如分离解剖技术合适，常可见到一层富于毛细血管的筋膜包裹着神经。
解剖分离面神经就是切除腮腺及肿瘤的过程。由于腮腺是不规则、具多个突起的腺体，不可能将腺体全部切净，因此，在断离腺体时，应将一些小分支导管结扎，以防止残留腺体继续分泌而发生唾液潴留或腺瘘。
（3）腺体及肿瘤切除后，冲洗创面，结扎活泼出血点，置橡皮引流条或负压引流球。分层缝合皮下、皮肤，加压包扎。如系橡皮条引流，一般加压包扎一周；如系负压引流，加压包扎2天后即可撤除。
2.保存面神经、全腮腺及肿瘤切除术 腮腺深叶肿瘤的切除是在解剖面神经切除浅叶的基础上，将面神经充分游离保护，在二腹肌后腹及茎突舌骨肌上缘寻出颈外动脉将其结扎切断，并在下颌髁颈附近结扎颈外动脉远心端。在下颌角及下颌支后缘处离断茎突下颌韧带。此时深叶腺体及肿瘤可以充分游离，在保护面神经情况下可将其摘除。
切除腮腺深叶肿瘤时确认二腹肌后腹及茎突是极其重要的，因为在其深面即为颈内动、静脉，应避免损伤。
有些腮腺深叶肿瘤瘤体较大，在摘除时需离断下颌骨，充分显露手术野，以利于肿瘤摘除。离断下颌骨的部位有三：一是在下颌支和下颌体交界处锯断；二是从“乙”状切迹斜向后下纵行截开下颌支；三是在下颌骨体颏孔前方截骨。第一种截骨部位的缺点是锯断下牙槽神经可致永久性下唇麻木，第三种截骨部位既可充分显露肿瘤，又可避免下牙槽神经损伤。肿物摘除后应将下颌骨复位固定。
3.保存面神经、部分腮腺及肿瘤切除术 部分腮腺及肿瘤切除术不同于单纯肿瘤摘除的剜除术，是一种根治性手术，但是适应证的选择应该恰当。
手术切口可较腮腺浅叶切除术短，如肿瘤位于耳前区，下方切口到下颌角下即可，不必向下颌下区延长，如位于腮腺后下极，上方切口绕过耳垂即可（图7-30）。
图7-30 腮腺后下部肿瘤部分腮腺切除术切口
翻瓣同腮腺浅叶切除，但较小，显示耳前区或腮腺下部腺体即可。
显露面神经，切除肿瘤及其周围部分正常腮腺是手术的主要过程。肿瘤位于腮腺后下极者，在咬肌表面、面神经下颌缘支离开腮腺处觅及下颌缘支，然后循其走行分离解剖至颈面干，将肿瘤及后下部腺体组织一并切除，保留颈面干前、上部腺体及腮腺导管（图7-31）。肿瘤位于耳前区者，可不刻意解剖面神经，而在肿瘤周围0.5～1.0cm正常腺体组织内分离切除肿瘤及其周围组织。如涉及面神经，则将其相关部分解剖分离。
图7-31 显露面神经下颌缘支、颈面干及腮腺后下部肿瘤
部分腮腺切除术常用于腮腺Warthin瘤的切除，根据Warthin瘤的临床特点，手术时应注意以下问题：①Warthin瘤的发生常和腮腺区淋巴结有关，而腮腺后下部以下颌后静脉为中心淋巴结较多，因此术中要将腮腺后下部腺体一并切除；②腮腺后缘、胸锁乳突肌前缘常有淋巴结存在，术中应将这一部分淋巴结清除，以免出现新的肿瘤。
该术式保留的腮腺组织较多，断离腺体组织时应细心分离并结扎分支导管，以免发生腺瘘。冲洗创口，分层缝合并置负压引流或橡皮条引流，加压包扎。
（五）并发症的预防及其处理
1.唾液潴留或涎瘘 残留的腺组织继续分泌可致唾液潴留，自发破溃（大多从切口处）则形成涎瘘。术中分离和结扎分支导管以及缝扎残余腺体是最好的预防方法。一旦发生唾液潴留，可抽吸后加压包扎，一般1～2周后即有效。在此同时可口服小剂量阿托品，以抑制唾液腺分泌。如无效而有涎瘘形成，可考虑放射线治疗，一般给予10～15Gy，但对年轻人要慎用。
2.面神经功能减弱或麻痹 轻柔操作可避免。但有些情况难免神经创伤，如肿瘤紧贴面神经或肿瘤位于腮腺深层组织时。只要面神经未被切断，3～6个月均能程度不等地恢复。为促进面神经功能恢复，可肌内注射维生素B1及维生素B12，并配合理疗和面肌功能训练。
手术中应特别注意对颞面干及其分支的保护，以免发生术后眼裂闭合不全而致角膜损伤。较为严重的面瘫睡眠时应戴眼罩。对恢复无望的病例可考虑眼裂缩小术，使眼裂能基本闭合而使角膜免受创伤或作静态修复性手术。
3.耳垂麻木 耳垂麻木非常常见，为耳大神经支配耳垂的末梢支被切断所致。术中分离保留耳大神经可避免或减轻耳垂麻木。
4.味觉出汗综合征 又称Frey综合征，较常见，其发生率各家报告不一，有报告100%发生，大多数报告在70%左右。临床表现为在进食时术区某一部分有潮红出汗现象。其发生的原因是司分泌的节后副交感神经纤维长入到被切断的支配汗腺的节后交感神经纤维中，于是当味觉刺激或咀嚼活动时，副交感神经兴奋，出现了术区皮肤出汗和潮红现象。采用腮腺咬肌筋膜深面翻瓣以及部分腮腺切除术可以明显降低味觉性出汗综合征的发生率。