下颌下腺切除术
（一）局部解剖要点
下颌下腺位于下颌骨下缘和二腹肌前、后腹形成的下颌下三角内。腺体深面紧邻舌骨舌肌、舌下神经、舌神经及下颌舌骨肌后份。浅面位于颈阔肌深面。腺体深面有一延长部绕下颌舌骨肌后缘向上，并由此发出下颌下腺导管与舌下腺后端紧邻。下颌下腺为颈深筋膜浅层完整包绕，和周围界限清楚。面动脉在二腹肌和茎突舌骨肌前缘伸出，绕行于腺体后上部的压沟，在咬肌附丽前下方复出，前上行分布于面部。
（二）麻醉和体位
仰卧、头偏一侧并稍后仰，肩稍垫高。全身麻醉或局部浸润麻醉下进行手术。
（三）适应证
（1）腺体内或腺体与导管交界处有唾液腺结石存在，引起临床症状者。
（2）长期反复发作的下颌下腺炎保守治疗无效，或腺体己严重纤维变性者。
（3）下颌下腺肿瘤。
（四）手术步骤
下颌下腺切除术中要注意保护好三条神经以及处理好两处血管。三条神经是面神经的下颌缘支、舌下神经和舌神经，两处血管是面动脉的近、远心端和面静脉。
1.切口 离下颌下缘1.5～2cm并与之平行，做长约6cm的切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，切开颈阔肌时应注意与皮肤垂直。
2.结扎面动脉及面静脉，保护面神经下颌缘支 处理好这两条血管是保护好下颌缘支的关键。下颌缘支在下颌下缘处、面动脉的浅面（或深面）越过下颌下缘上行至下唇。寻找血管的方法是在颈阔肌切开后，在咬肌附丽的下方找出下颌下淋巴结，面动脉及面静脉正走行于其前、后缘之间，顺动脉走行方向作钝分离，即可发现面神经下颌缘支（图7-26）。然后在淋巴结下缘水平分别结扎面动脉及面静脉。分离过程中若不慎伤及血管造成出血，切勿盲目钳夹，以免损伤下颌缘支。结扎血管后即可在此水平向前后切开组织，将皮瓣向上牵引，面神经下颌缘支随组织上移，不必做进一步分离解剖。
图7-26 面神经下颌缘支和面动脉、面静脉、淋巴结关系模式图(https://www.daowen.com)
3.游离腺体、结扎面动脉起始部，保护舌下神经 切开颈深筋膜，显露下颌下腺浅面，将腺体向上提起，钝、锐分离相结合逐步游离腺体。显露二腹肌腱，顺二腹肌前腹游离腺体前缘。游离腺体后缘时，以钝分离方法贴腺体剥离，此时可找到面动脉近心端，确认后予以双重结扎。舌下神经在面动脉下方，几乎和面动脉平行在二腹肌后腹及茎突舌骨肌前缘出现，在舌骨舌肌浅面向前上行入舌，和下颌下腺虽紧邻，但无直接关系。如不切断二腹肌腱，不打开舌骨舌肌，一般不致损伤。
4.切断下颌下腺导管，保护舌神经 将腺体上内侧自下颌骨周围组织分开，充分显露下颌舌骨肌后缘并向前牵拉，将腺体尽量向外下方向牵拉，钝分离显露舌神经。在手术野舌神经呈V字形弯曲向上，V字形的尖端下方可见下颌下神经节，有小分支进入腺体。将小分支剪断，舌神经即与腺体分离，V字形消失呈浅弧形。进一步显露下颌下腺导管，将其游离至口底平面，即可钳夹，剪断，结扎。如系下颌下腺导管后部结石，断离结扎时应尽量顺导管追踪向前，以免存留结石。如系局部麻醉，分离下颌下神经节时，患者痛感较重并有明显的舌被牵拉感，特别是下颌下腺有慢性炎症时，组织粘连较紧，在断离下颌下腺导管时慎勿切断舌神经（图7-27）。
图7-27 下颌下腺切除术，显示舌神经、舌下神经、下颌下腺导管等的关系
5.经过以上处置，下颌下腺即可完整切除 冲洗创面，结扎活泼出血点。创口内置橡皮引流条，分层缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤，然后加压包扎以消除空腔。亦可放置负压引流球，采用负压引流。
（五）术后处理
（1）术后24～48小时撤除创口内引流条，加压包扎至拆线。如系负压引流，48小时撤除引流，可以不再加压包扎。
（2）5～7天后拆线。
（3）如为慢性下颌下腺炎，应用抗生素预防感染。
（六）并发症的预防及其处理
1.血肿 止血不完善或血管结扎不牢固所致，电刀切割组织时亦可因血凝块脱落而致继发性出血。严重的血肿可影响呼吸，应打开创口仔细止血。首先清除血凝块，探查活泼出血点，看清出血点后钳夹止血。面动脉近心端结扎线松脱可造成致命性出血，必要时可紧压出血点，延长下颌下切口，做颈外动脉结扎。
2.呼吸困难及吞咽痛 双侧下颌下腺切除，特别是双侧舌骨上淋巴清除术者，由于手术涉及下颌舌骨肌、二腹肌及舌骨舌肌等邻近组织，术后反应性肿胀严重时，不但出现吞咽疼痛，而且可引起呼吸困难。应用激素可减轻肿胀反应。一般性的吞咽痛是术后常见现象，系下颌舌骨肌和舌骨舌肌等咀嚼肌术后肿胀反应所致，一般术后2～3天即好转。
3.神经损伤 主要是面神经下颌缘支和舌神经损伤，舌下神经损伤极罕见。神经若未切断，一般在3个月以内均能恢复正常功能，少数损伤严重者恢复时间延长。为促进神经功能恢复，可给予维生素B1及维生素B12，辅以红外线理疗或面肌功能训练等。