一、下颌骨切除术
（一）局部解剖要点
下颌骨是扁平骨，分为垂直部分的下颌支和水平部分的下颌体，两侧下颌体在中线融合，构成弓形。下颌骨切除术中主要是离断附丽于下颌骨的肌肉。下颌骨的外侧面主要是附丽于下颌角的咬肌。内侧面由前向后有：附丽于颏棘的颏舌肌和颏舌骨肌、二腹肌凹的二腹肌前腹、内斜线的下颌舌骨肌、下颌角内侧的翼内肌、下颌喙突的颞肌腱及髁突前的翼外肌。下颌骨的血运供给主要来自上颌动脉的下牙槽动脉支。上颌动脉是在腮腺内平下颌骨髁突颈起始于颈外动脉，前行经髁突颈深面入颞下凹，在翼外肌浅面入翼腭凹。围绕上颌动脉周围、翼内、外肌和颞肌间有翼静脉丛。因此，在下颌骨切除术中进行至此区域及断离下颌髁突时最易发生出血。
（二）下颌骨切除术式种类及术前准备
下颌骨切除术一般是指包括下颌支及下颌骨体在内的一侧下颌骨切除。此外，根据病变性质及部位不同，尚有节段性下颌骨切除术、保留下颌骨下缘及下颌支后缘的矩形切除术以及下颌骨边缘性切除术等。为矫正因下颌骨切除术后的面容及功能畸形，尚可在下颌骨切除术后同时进行一次植骨术。
下颌骨切除术如要切除下颌颏棘及其附丽肌肉，应酌情考虑作气管切开术，以防止舌后坠而发生机械性窒息。
下颌骨切除术前应予口腔洁治。恶性肿瘤切除下颌骨者，宜在术前做好斜面导板，以预防患侧瘢痕及健侧闭合肌群牵拉致健侧下颌偏移而影响咀嚼功能。拟行同时一次植骨者，宜在健侧制作牙弓夹板，以便正确对位咬合关系以及植骨后辅助固定。全身麻醉要求经鼻腔插管。供骨区应在术前3天备皮，每日1次。
（三）麻醉及体位
全身麻醉或局部麻醉。仰卧，头偏向健侧。
（四）手术步骤
1.一侧下颌骨切除术
（1）切口：起自耳垂下2～3cm，距下颌支后缘2cm左右，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，和下颌下缘平行并距其2cm左右向前切开达颏部。下唇切开与否视病情需要，如切开一般在唇正中作切口。
（2）翻瓣及显露下颌骨外侧面：在颈阔肌深面、颈深筋膜浅层内分离结扎面动脉及面静脉，保护面神经下颌缘支。充分显露下颌骨下缘，切开骨膜，自骨面剥离。如系恶性肿瘤或良性肿瘤穿破骨膜，宜在骨膜外软组织剥离。在下颌角部断离咬肌附丽，自骨面剥离。下颌支后缘骨膜切开后，宜从骨面用骨膜分离器将其钝分离，直达髁突颈部，可以避免损伤下颌支后缘组织。充分显露下颌支外侧面，并将附丽于下颌喙突的颞肌腱剪断。这一点对下颌喙突有膨胀性病变者尤其重要，必须在断离前剪断喙突周围附丽肌，避免在摘除下颌骨时由于喙突骨质变薄、牵拉而裂断，残留部分组织由于颞肌向上牵引，造成肿物切除不彻底而构成以后肿瘤复发的基础。出血腔隙用明胶海绵或纱布填塞。
（3）离断下颌骨：在颊侧牙龈缘切开，使之与口外相通，尽可能多地保存龈颊沟部黏膜。舌侧龈及骨膜是否预先分离，视不同情况而定。如计划一次植骨而舌侧并无显著性破坏，可事先平行于牙龈切开，并用骨膜分离器分离舌侧龈及骨膜达下颌骨下缘，否则宜在断开下颌骨后再断离舌侧组织。断离二腹肌前腹在下颌骨附丽时，宜钳夹后切断并缝扎止血。断骨部位宜在单尖牙与侧切牙间，其优点是不致损伤附丽于颏棘的肌组织，术后残留的健侧下颌骨患侧偏斜不明显，功能效果较佳。在前磨牙部位断骨如不植骨或其他代用品，健侧下颌将严重偏向患侧而无对
关系。离断下颌骨，断端以骨蜡止血（图7-33A）。
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图7-33 下颌骨切除术
（4）切除下颌骨：下颌骨锯开后，用持骨钳或直接用手握持锯开的下颌骨向外牵开。边牵边断附丽于下颌体舌侧的下颌舌骨肌、残留于喙突内侧的颞肌腱（图7-33B）。在下颌角内侧逐渐切断翼内肌，在接近下颌孔附近时钳夹切断下牙槽动脉并予双重结扎。然后将断离的下颌骨以下颌髁突为轴向外轻旋转，即可显露附丽于髁突的翼外肌以及颞下颌韧带，将其贴骨面剪断，自关节凹将髁突剥离（图7-33C），至此即可将下颌骨切除。在以下颌髁突为轴向外旋转时切忌用力过猛，以免扭断上颌动脉造成出血，如遇出血应尽快将标本取下，填塞纱布，压迫片刻后逐层去除，结扎活泼出血点。为能达到有效压迫止血目的，应在取出下颌骨前，将颞下凹区器械（主要是血管钳）全部撤走，否则难以压迫止血。
（5）创面处理：下颌骨切除后应检查标本的完整性，冲洗创面后结扎活泼出血点。缝合口腔黏膜，以褥式加间断缝合为佳，并在黏膜下层缝合数针。断离肌组织不必缝合，置橡皮引流条后直接缝合颈阔肌、皮下及皮肤，然后加压包扎。
2.节段性下颌骨切除和一次游离骨移植 节段性下颌骨切除是指截除下颌骨的某一段，如下颌支、部分下颌体、下颌联合部等，同时取髂骨一次修复。髂骨移植修复下颌骨体效果最为理想，涉及下颌支者植骨效果较差，而颏部植骨，无论从功能及美容效果均难以达到理想要求。
口腔颌面部恶性肿瘤紧密邻接或累及下颌骨也常作节段性下颌骨切除。如口底癌切除部分下颌体、腮腺癌累及下颌支而将其切除等，这些情况同期植骨应慎重考虑。
节段性下颌骨切除步骤基本同前述一侧下颌骨切除术。为保证植骨手术成功，应注意以下几方面：①皮肤切口应离下颌下缘3cm，即稍偏下一些，这样可避免切口和植入骨块直接相通的可能性。不要切开下唇，保证软组织有良好血运；②尽量争取保存原下颌骨膜，有利于骨成活。尽量缩短口腔和术创相通时间，口腔黏膜及黏膜下要严密缝合，特别是在断端牙槽骨部位，不能使骨面外露；③以正常咬合关系作好健侧颌间结扎。植入骨块大小要适度，可采用嵌入式或嵌贴式固定。在对好健侧
关系的前提下，如植入骨和受体骨间有缝隙存在可放入松质骨；④最好以残留之骨膜将植入骨包裹并缝合固定好，但缝合线不宜过多过紧。绝对避免植骨块周围有死腔存在，以减少感染机会；⑤如置橡皮引流条，引流条不宜和植入骨块相接；⑥颌间结扎固定可在2周后去除。适当的咀嚼活动刺激有利于骨生长。
3.矩形下颌骨切除 有些下颌骨病变仅限于牙槽突水平部分，或虽达根尖水平以下但下颌皮质骨完好，可以作根尖水平或稍下的矩形切除。其优点是能维护患者正常面容，经义齿修复后，又能较好地恢复功能。
用电锯较易操作，如无此设备可先用牙科圆钻打孔，然后用裂钻连孔成线。由于牙槽骨下方之下颌骨较厚，不易将其舌侧板打开。因此，在用骨凿或骨刀劈开时要谨慎，避免用力过猛，造成拟保存之骨质折断。
（五）并发症的预防及其处理
1.呼吸困难 半侧下颌骨切除术后由于加压包扎过紧可致患者呼吸困难，可采取松解包扎和半坐位缓解症状。经以上处理仍不能缓解且有发展趋势者，可能有创内出血，应打开检查。如有窒息情况，须尽快剪开包扎敷料，牵舌向外或插入气管导管，紧急行气管切开术。
2.感染 下颌骨切除术后在颞下凹部位易形成死腔而继发感染，在此区做良好的加压包扎极其重要。如虑及加压包扎过紧影响呼吸可作单眼式加压包扎。
同期植骨后感染常常导致植骨失败，而骨感染现象的临床表现较软组织出现为晚，一般在植骨术后2～3周。因此，临床上常在植骨术后持续应用抗生素2周，3周以后如无感染现象，才能表明同期植骨术后成功。此期如有感染现象并不表明植骨失败，常常是局限性的感染。经冲洗换药及简单搔刮术后，植入骨块仍可成活。但植骨术后高热不退，术区肿胀不断发展，白细胞计数居高不降，多形核白细胞比例增加并有中毒颗粒出现，表明植入骨块已成机体内异物，必须取出。
3.涎瘘 下颌骨切除术后发生涎瘘有两种情况一是由于腮腺创伤一是由于切口愈合不良，形成口内、外相通的瘘道。前者通过加压包扎不难解决，后者则需再次手术。
切口愈合不良所致的口内、外瘘，首先要确定口内瘘口所在位置，有时口腔内瘘口甚小，不易找到，此时，可从口外瘘口注入1%亚甲蓝，仔细观察口腔内亚甲蓝溢出位置，确认后将其严密缝合。少数情况下可变外瘘为内瘘，此种情况多系口腔内创面大而无法缝合者，可在创面松填碘条，将皮肤瘘口缝合。