二、上颌骨切除术
（一）局部解剖要点
上颌骨形态不规则，可分为体部及前、后、上、内四面，但这些面均无明确分界线。体部内为空腔称上颌窦。上颌骨无强大肌肉附丽，和邻骨有四处骨性连接：①前外上和颧骨的上颌突相接；②内上部按前后顺序依次和鼻骨、额骨、筛骨及腭骨的眶突相接，这些骨质同时构成眼眶内侧壁下半部；③上颌骨下部为牙槽突、腭突，与犁骨、腭骨的水平部相接；④后面为上颌结节或称颞下面，近中线部分和蝶骨翼突前面、腭骨垂直部分相接并共同构成翼腭管。上颌骨的血运供给来自上颌动脉，在翼腭凹内分出眶下动脉和腭降动脉以及上牙槽后动脉和蝶腭动脉。
上颌骨切除术就是要离断上述四处骨连接。保留眶板（上颌骨的上面）的部分上颌骨切除较简单，而作包括翼突在内的全上颌骨切除时，尚需切断附丽于翼突的翼内、外肌。
（二）麻醉和体位
全身麻醉，经口腔插管。仰卧位，咽后部宜填以纱布，防止血液及口腔分泌物顺气管插管下流。
（三）手术方法及步骤
1.上颌骨全切术（图7-34）
图7-34 全上颌切除范围示意图
（1）切口：自上唇鼻唇沟中线切开上唇，至鼻小柱基底时，转向外平行于鼻孔底切开，绕鼻翼在鼻背外侧向上切开达内眦下约l cm，沿眶下缘平行睑裂切开达外眦下约1 cm为止。此切口有多处拐弯，在拐弯处切口宜作圆弧形而非角形，以有利于美容及伤口愈合。将眶下缘处切口作于近睑缘处，以期伤口愈合后获得较好的美容效果，如切口选择过于偏向睑缘及眼轮匝肌膜受损，经长期随诊观察，下睑活动常受影响并有轻度睑外翻。
（2）分离皮瓣：在哪个层次翻瓣以及分离皮瓣的范围，视病变情况而定。在不影响彻底切除的前提下，可以在骨膜下掀开皮瓣。如骨膜不能保留，则争取保留面肌组织，以得到术后较好的功能效果。但当分离面肌组织时，因出血较多，宜用电切。在鼻唇沟附近的肌组织内，注意分离结扎面动脉，以及在内眦部注意结扎内眦动、静脉，有利于减少出血。在行皮下组织分离皮瓣术后面容将受严重影响，但有些病例为能根治，不得不这样做，有时甚至需将皮肤全层切除而应用皮瓣修复。
（3）断离骨连接：截除上颌骨，将易于出血的骨连接部位放在最后断离。从眶面及颧后确认眶下裂，导入丝锯将其锯开，并将鼻骨、额骨等连接部位离断，填入纱布止血。在断离上颌骨和翼突连接时，应通过X线片或CT仔细分析上颌窦后壁情况，如其完整，则可保留部分窦后壁而避免腭降动脉损伤，或在凿开窦后壁与翼突后将骨凿留置该处，迅速断开上颌骨腭突及腭骨水平部，取下标本。此时往往出血最迅猛，一方面要在断离标本前和麻醉医师取得联系，观察患者是否处于最佳血压状态以及是否做好输血准备；另一方面要求术者以“稳、准、捷”的技术，尽快取下截除之上颌骨，并填塞止血。检查切除标本的完整性并将术区活泼出血点结扎。
（4）创面处理：冲洗创面，审视有无可疑残留瘤组织，彻底清创。从大腿或腹部取薄断层皮片修复创面，填塞碘仿纱布，戴上预制的上颌牙托，缝合切口。眼裂内置消炎眼药膏，做单眼颊面包扎，以加强皮片和皮瓣组织贴合，促进生长愈合。
2.保留眶板的部分上颌骨切除术（图7-35）作上颌梨状孔水平的低位上颌骨切除，面部可以不做切口，如作切开，眶下的横切口是不必要的。水平断骨时尽量保留鼻腔底黏膜，上颌窦可开放，酌情刮除窦腔黏膜。如颊侧牙龈基本保留，也不必植皮护创。如在眶下缘水平保留眶板，其手术操作同全上颌骨切除术。(https://www.daowen.com)
3.包括翼突在内的全上颌骨切除术
（1）切口及分离皮瓣同全上颌骨切除术。
（2）横断咬肌、显露下颌喙突：以钳式开口器撑开口腔，顺颧弓下缘离断全部附丽于该部位咬肌，再紧贴下颌喙突离断附丽于该部位的颞肌腱，即可清晰显露喙突。自乙状切迹中点斜向前下锯断下颌喙突并将其摘除。
图7-35 保留眶板的低位上颌骨切除
（3）结扎上颌动脉，凿断翼突：下颌喙突去除以后，即可在翼内、外肌浅面扪及从后向前走行的上颌动脉的搏动。顺其走行在翼内、外肌浅层筋膜内仔细分离，将其觅出并结扎、切断之。顺此断面可扪及翼内、外板后缘。先将翼外肌切断，然后用手指钝分离呈圆柱状的翼内肌，并紧邻翼内、外板间将其离断。此时，可扪及翼外板及颅骨，两者在术区通过触诊呈直角关系，确认后将翼突距颅底约1cm处从根部用骨刀凿开或用骨剪剪断，置明胶海绵及纱布填塞止血。
（4）断离上颌骨其他部位骨连接，其操作及创面处理同一般上颌骨切除术。
（四）并发症的预防及其处理
上颌骨切除术的主要问题是断离骨体标本时出血显著，要求术者尽快而稳妥地将标本取出。结扎颈外动脉对减少术中出血无太大帮助，而结扎上颌动脉显著有利于减少出血。
上颌骨的内上角部分由于骨质较薄，极易折裂而残存，眶板有破坏的病例应仔细审视，应将其全部切除。
分离上颌骨眶面时，应注意保护骨膜，如有破损应待上颌骨切除术后对位缝合好，勿使眶内容之脂肪组织外露，否则将致术后下睑水肿，损伤严重者长时间不易消退。
手术后应督促患者练习开口活动，否则瘢痕挛缩可致开口困难，不能顺利完成义颌修复，带来诸多生活及社会活动障碍。
手术后需作放射治疗者，应待创面所植皮片基本成活后开始，一般是在手术后3～4周。如在术后10天左右拆除口腔内碘仿纱条时皮片已基本成活，也可早日开始。