三、正畸矫治程序

三、正畸矫治程序

总的来说，应采取先对症、后治本，“逐步升级”的治疗模式。首先应采用可逆性治疗手段，即保守性的对症治疗（如心理安抚、理疗、咬合板等）来消除患者的关节疼痛、张口受限等症状，然后再采用不可逆的治疗手段（如调、正畸、修复、关节及正颌手术等）。

1.急性期对症治疗　若患者表现有肌肉痉挛、张口受限、关节疼痛等急性发作期症状，应先做热敷、理疗、氯乙烷喷雾等对症治疗，消除或减轻患者的急性期关节症状。

2.板治疗　也是一种可逆性治疗方法，正畸治疗中常用的有松弛板、稳定板及软弹性胎板。

（1）松弛板（relaxating splint）：戴于上颌，类似Hawley式保持器，仅前牙区形成骀平面板。平面板与下前牙呈均匀点状接触，后牙区离开约2mm间隙。其主要作用为使后牙脱离咬合接触，消除咀嚼肌的程序记忆效应，从而缓解肌肉的痉挛、疼痛，因此又称为前牙去程式化板（antenordeprogrammingsplint）。适于张口受限、关节区发痛或咀嚼肌扪诊疼痛的患者。一般佩戴时间不宜超过1～2周，以防后牙伸长，加重干扰。

（2）稳定板（stabilization splint）：稳定板必须经过精确手法定位患者CR位，并利用面弓转移颌位关系至半可调架上制作。可设计于上颌或下颌，覆盖全牙弓面。咬合板厚度在第二磨牙中央窝处约为2mm，一般不超过息止间隙。咬合面应平滑，无尖窝嵌合。CR位时应与对颌前牙切缘、后牙T作尖呈均匀点状接触（根据患者牙齿的排列情况允许个别错位前牙或后牙与咬合面无接触），以便于下颌调整位置。板的前部应形成适当的前牙引导斜面（不超过45°），使患者在开始前伸运动时后牙立即脱离咬合，开始侧方运动时双侧后牙均立即脱离咬合。可以吃饭时戴用，但不强求。稳定板的主要作用是：消除患者的咬合肌功能失调，将患者的下颌稳定于CR位并有利于早期移位的关节盘能够复位，最终以稳定的CR位作为建的基础，制订详细的正畸或综合治疗计划，因此适用于绝大多数TMD患者。与松弛板不同，稳定板可以长期戴用，部分患者的CR位（常见于髁突吸收、可复性盘前移位等患者）可能会因为关节囊内结构的重建或恢复而出现微小的变化，导致在板上出现小的局部干扰，这时就需要定期调磨骀板以适应患者的CR位调整。稳定板也被用于治疗完成后继续稳定患者下颌于CR位。

（3）软弹性板（soft resilient splint）：多戴于上颌，类似目前的压膜式透明保持器。用专门的软弹性材料在加硬模型上通过空气压缩机压制而成，可以缓冲咬合力，有益于紧咬牙、夜磨牙的牙体及牙周保护。

3.正畸矫治　关于TMD成人患者的错矫治，其矫治器的选择、矫治程序和方法并无特殊，与前述成年人的常规治疗相同。正畸矫治中应注意或容易出现的问题有以下方面：

（1）矫治器：建议优先选择简单正畸装置矫治。开始阶段可用活动矫治器附板治疗，待症状缓解后再用固定矫治器做全面调整。应强调的是，由于成人髁突生长已停滞，不宜再应用矫形力控制下颌生长及寄期望于关节的适应性改建。例如对于成年人下颌不足的治疗，不宜再采用功能性矫治器前导的方法，因即使下颌前导暂时到位，也不可能在此位置稳定，可出现复发性下颌后移，最终形成双重咬合，这种不稳定的骀位极易引发及加重TMD。

（2）出现干扰：在矫治中，可因牙倾斜移动出现早接触及咬合干扰，造成牙周创伤、牙松动。这种矫治中的医源性因素异常如果属牙移动中暂时性的，可暂停施力，观察不做处置，或通过正畸手段调整，如采用附加垫避开障碍。仅对有明显磨耗不足、过度伸长的非功能牙尖等，才可用调磨缓冲去阻等方法去除。

（3）后牙区错味矫治：成人矫治往往注重前牙美观而忽视后牙矫治。而磨牙错位、后牙反、锁等病理性因素如果不尽早矫治去除，常常是导致颞下颌关节病发展及加重的病因。因此，矫治中优先处置后牙锁、磨牙过长等，去除咬合运动干扰，常是治疗计划的首选方案。(https://www.daowen.com)

（4）未建立适当的前牙引导：成人TMD患者的正畸治疗应特别注意检查下颌在功能运动（前伸及侧方运动）过程中有无干扰。例如上切牙虽然排列整齐并未建立良好的前伸引导，导致前伸运动时后牙早接触；或虽已恢复尖牙中性关系，但由于患者尖牙过度磨耗，导致侧向运动过程中缺乏良好的侧方引导，工作侧或非工作侧后牙仍存在干扰。未建立适当的前牙引导将导致患者的咀嚼肌在下颌功能运动过程中始终处于功能失调的状态，从而引起患者TMD症状和体征的持续存在并可能加重。因而应尽早通过矫治，并结合调磨及修复手段，恢复牙体正常形态和良好的前伸及侧向引导。

（5）施力不当：不适当的颌间牵引力设计，不适当的牵引方向，如重力、Ⅲ类牵引等，可能导致关节受压，加剧疼痛。此外，局部牙施力不当，导致个别牙升高或倾斜，造成咬合干扰、创伤，可诱发关节疼痛等症状。但只要及时发现并改正，一般短期内可恢复正常。

4.调治疗　成年错患者矫治前由于失牙、长期咬合适应性代偿，常出现重度牙磨耗，牙过长、髁位不正等。当正畸排齐牙列后可出现上下颌牙对合不均匀，出现新的早接触及咬合干扰，从而加重TMD症状和病损。因此，调处置是成人TMD患者正畸后期治疗中应考虑的重要内容，但应用时必须十分谨慎：

（1）治疗前提：调治疗前一定要首先确立目的：是否必须？早接触是否对牙周造成创伤？咬合干扰是否可再通过正畸调整解决？调磨后是否能增进其功能和稳定？同时，调前一定要先与患者充分讨论，如果不能取得患者配合或患者有心理障碍者，不宜进行调治疗。

（2）调时机：多应选择在主动矫治完成后进行。不应在治疗中为方便牙移动而过早轻易改变牙的尖、窝、面形态。因为治疗中的咬合关系是暂时的，并不代表最后的位。此外，在肌功能异常时，咬合往往出现假象，肌肉症状消除，才能回复咬合的真实状态。而且，由于牙周组织具有弹性，因此部分存在早接触的牙位在初次调后又会由于牙周组织的反弹（rebounding）而导致再次出现早接触，此时就需要再次调。一般成人患者需要经过2～3次调，方能消除所有的CR位及功能运动过程中的早接触。需要指出的是，对于部分前牙过度磨耗的患者，必须通过修复治疗重建良好的前牙引导方有可能消除早接触，对于这类患者切不可过度调，导致牙体组织过多丧失。

（3）其他：异位牙的改形（如尖牙代替侧切牙的改形）、磨减影响下颌运动的上切牙舌侧过厚的边缘嵴、修圆刀刃样的牙尖、适当恢复已磨耗平的咬合面生理外形等。并最后打磨抛光。

5.修复处置　对于失牙、过度磨耗、牙形态异常、先天性多数牙缺失等可能影响咬合稳定的错患者，应在正畸治疗前与修复科会诊，确立修复单位、间隙集中部位、调及咬合打开程度和要求。以便在正畸治疗结束后，尽快完成修复治疗，以利建立适当的前牙引导。

6.手术治疗　对于因先天或后天原因导致的严重骨面发育畸形，以及对因创伤、长期受力不均造成关节窝、关节盘、髁突结构破坏的关节病，如骨性下颌前突、骨性开、小下颌、偏颌等畸形以及关节盘病变穿孔、不可复盘移位，髁突骨质破坏、粘连等，仅通过保守治疗或单纯正畸掩饰治疗是很难达到满意疗效的，应结合关节盘或髁突手术，以及正颌外科手术治疗。此时的成人正畸作为术前术后的辅助治疗，主要是去除咬合干扰、去除牙代偿、协调上下牙弓形态，术前通过模型外科预制手术定位板，并在术后做精细的咬合调整。

7.心理辅导治疗　心理因素特别是语言刺激，常是促发加重TMD症状的重要诱因，临床上一些因耳颞区疼痛、张闭口异常（关节源性症状）转诊正畸的患者开始并不主要关注错圾畸形问题，且多有焦虑、烦躁、甚至偏激情绪，常有多处求医史。由于对该病的病因、损害、预后等认识不足，产生过分关注、担忧和多虑。患者对医师的言语解释、处置态度及方式十分在意。另一方面，对因正畸主诉而检查发现有TMD症状者，由于患者对医师的检查发现、暗示等十分敏感，故医师的语言表述一定要注意不应加重患者的心理负担，更不能做出正畸就能治愈关节问题的承诺保证。这常是导致医源诱因及医疗纠纷的重要原因。鉴于个体素质、工作压力、情绪紧张、应激和生活事件等精神心理因素是TMD的重要诱因，因此，一开始在治疗中就注重观察，语言疏解，暗示诱导，同时辅以一些可逆性的对症安抚治疗，如理疗、板等（也可达到安慰剂效应），临床上，这种减轻患者的思想压力松解，转移注意力的方法，有时可起到“事半功倍”之效。