治疗方案及原则
1.一般处理
对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房（ICU）；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。
2.呼吸循环支持治疗
对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于500 mL之内。
3.溶栓治疗
溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重PTE患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。
溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不做严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。
溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。
溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。
溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血；近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：两周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压﹥180 mmHg，舒张压﹥110 mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变：出血性疾病等。对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用。
UK：负荷量4400 IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200 IU/（kg·h）持续静脉滴注12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000 IU/kg持续静脉滴注2h。
SK：负荷量250000 IU，静脉注射30分钟，随后以100000 IU/h持续静脉滴注24小时，链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。
rtPA：50～100mg持续静脉滴注2小时。
使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。
溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。
溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
4.抗凝治疗
为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（以下简称肝素）、低分子肝素和华法林（warfarin）。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。
临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。
应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数，血红蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
肝素的推荐用法（供参考）：予2000～5000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18IU·kg-1·h-1持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT 1次。使用肝素抗凝务求达有效水平。若抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高，可调整肝素剂量。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静脉注射负荷量2000～5000 IU，然后按250 IU/kg剂量每12小时皮下注射1次。调节注射剂量使注射后6～8小时的APTT达到治疗水平。
肝素治疗前常用的监测指标是APTT。APTT为一种普通凝血状况的检查，并不是总能可靠地反映血浆肝素水平或抗栓活性。对这一情况需加注意。若有条件测定血浆肝素水平，使之维持在0.2～0.4IU/mL（鱼精蛋白硫酸盐测定法）或0.3～0.6 IU/mL（酰胺分解测定法），可能为一种更好的调整肝素治疗的方法。各单位实验室亦可预先测定在本实验室中与血浆肝素的上述治疗水平相对应的APTT值，作为调整肝素剂量的依据（表8-3）。
表8-3 根据APTT监测结果调整静脉肝素剂量的方法
因肝素可能会引起血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT），在使用肝素的第3～5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7～10天和14天复查。HIT很少于肝素治疗的2周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数﹤100×109/L，应停用肝素。一般在停用肝素后10天内血小板开始逐渐恢复。需注意HIT可能会伴发PTE和DVT的进展或复发。当血栓复发的风险很大而又必须停用肝素时，可考虑放置下腔静脉滤器，但需警惕滤器处合并腔静脉血栓。
低分子肝素（LMWH）的推荐用法：根据体重给药（anti-Xa），IU/kg或mg/kg。不同低分子肝素的剂量不同，每日1～2次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性（plasma anti-Xa activity）并据以调整剂量。(https://www.daowen.com)
各种低分子肝素的具体用法。
altepar in钠：200 anti-X aIU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000 IU。
enoxaparin钠：1mg/kg皮下注射，12h 1次，或1.5 mg/kg皮下注射每日1次，单次剂量不超过180mg。
nadroparin钙：86 anti-X a IU/kg皮下注射，12h 1次，连用10天；或171 anti-X aIU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过17100 IU。
tinzaparin钠：175 anti-X aIU/kg皮下注射，每日1次。
不同厂家制剂需参照其产品使用说明。
由于不需要监测和出血的发生率较低，低分子肝素尚可用于在院外治疗PTE和DVT。
低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和HIT的发生率低。除无须常规监测APTT外，在应用低分子肝素的前5～7天内亦无须监测血小板数量。当疗程长于7天时，需开始每隔2～3天检查血小板计数。低分子肝素由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30 mL/分的病例须慎用。若应用需减量并监测血浆抗Xa因子活性。肝素或低分子肝素须至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10天或更长。重组水蛭素（lepirudin）和其他小分子血栓抑制剂。
重组水蛭素较肝素抗凝作用更为有效。对合并有血小板减少的VTE和HIT的病例，可使用重组水蛭素和其他小分子血栓抑制剂抗凝。一般先予重组水蛭素抗凝，直到血小板数升至100×109/L时再予华法林治疗。
华法林：可以在肝素/低分子肝素开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg/天。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素/低分子肝素需至少重叠应用4～5天，当连续2天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。
妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子量肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。育龄妇女服用华法林者需注意避孕。
华法林的主要并发症是出血。INR高于3.0一般无助于提高疗效，但出血的机会增加。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。
5.肺动脉血栓摘除术
适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准：①大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）。②有溶栓禁忌证者。③经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。
6.经静脉导管碎解和抽吸血栓
用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。
7.静脉滤器
为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。适用于下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血流动力学变化的大面积PTE；近端大块血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。
对于上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器。
置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成。
慢性栓塞性肺动脉高压的治疗：
①严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例，若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。
②介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。已有报道，但经验尚少。
③口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为：3.0～5.0mg/天，根据INR调整剂量，保持LNR为2～3。
④存在反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。
⑤使用血管扩张剂降低肺动脉压力，治疗心力衰竭。