五、治疗
（一）一般处理
各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，肺压缩﹤20%时不需抽气，可给予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。
（二）急性气胸的处理
①闭合性气胸，肺压缩﹤20%者，单纯卧床休闲气胸即可自行吸收，肺压缩﹥20%症状明显者应胸腔穿刺抽气1～2次/天，每次600～800mL为宜。
②开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。
③张力性气胸，病情较危急须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。
（三）外科治疗
手术目的首先是控制肺漏气，其次是处理肺病变，第三是使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发。近年来由于胸腔外科的发展，主要是手术方式的改进及手术器械的完善，尤其是电视胸腔镜器械和技术的进步，手术处理自发性气胸已成为安全可靠的方法。外科手术可以消除肺的破口，又可以从根本上处理原发病灶，如肺大疱、支气管胸膜瘘、结核穿孔等，或通过手术确保胸膜固定。因此是治疗顽固性气胸的有效方法，也是预防复发的最有效措施。
①手术适应证：a.张力型气胸引流失败者；b.长期气胸所致肺不张者；c.血气胸患者；d.双侧性气胸，尤其双侧同时发生者；e.胸膜增厚致肺膨胀不全者；f.伴巨型肺大疱者；g.复发性气胸者；h.月经伴随性气胸等特殊类型气胸；i.青少年特发性气胸（易复发或引起双侧性气胸）等。若影像学见到多发性肺大疱者则更是手术指征。
②手术禁忌证：a.心、肺功能不全不能耐受开胸手术者；b.出血性素质，血小板计数﹤4×109/L，凝血酶原时间在40%以下者；c.体质衰弱不能耐受开胸手术者。
③手术方法的选择：a.肺大疱缝扎术：适用于肺的边缘大泡，直径﹤5cm者。在泡基底部钳夹肺组织，行全层贯穿缝合结扎或全层间断褥式重叠贯穿缝合结扎。可以不切除大泡；b.肺大疱切开缝合术：适用于位置较深，直径﹥5cm的肺大疱。先切开大泡壁，切断泡内纤维索条，切除部分大泡壁，在泡内缝扎基底部，并折叠大泡壁，将大泡基底部连同脏层胸膜行全层间断褥式重叠贯穿缝合结扎；c.壁层胸膜广泛剥脱及化学性烧灼：适用于大泡不明显或是多发性肺大疱不易切除者，或是肺功能太差不允许作肺切除者，可以只作壁层胸膜剥脱术，使两层胸膜粘连，消灭胸膜腔间隙。胸膜化学性烧灼是用3%碘酒纱布涂擦全部胸膜，只适用于肺大疱已处理、而其他肺组织无明显气肿或大泡者；d.肺切除术：只限于肺组织已广泛破坏失去功能，而对侧肺功能尚好者。尽量行部分肺段或肺叶切除加胸膜剥脱，或用于纱布摩擦胸膜使其发生粘连。
④效果及不良反应：国内赵氏等人报道70例自发性气胸的外科手术治疗，术后无并发症，均痊愈，随访1年复发率为1.2%。强调本病应适时外科治疗；以肺大疱缝扎术和切开缝合术为主，尽力避免行肺切除；壁层胸膜剥脱术及化学性烧灼是预防复发的重要措施。国内李氏等报道用开胸手术治疗52例自发性气胸患者，其中复发性气胸42例，首次发病经胸腔持续负压吸引肺复张不全者4例；双侧性气胸8例。全组术后治愈，随访6个月～12年，无1例复发。术后并发症2例（复张性肺水肿及机械通气致张力型气胸各1例）均经保守治疗恢复。认为气胸患者术前均应闭式胸腔引流；大泡以切开缝合或结扎为主；对合并肺气肿、肺组织弹性差或弥漫性大泡者，应以大泡结扎为主，防止由于缝线切割加重漏气；弥漫性胸膜下大泡，直径﹤1cm者可以不必处理，关胸前用干纱布摩擦胸膜，涂抹3%碘酊，促进胸膜粘连，可弥补术中大泡结扎或缝扎的不足，防止术后复发；术后6～8小时即开始进行上胸管持续负压吸引，促进肺复张。国外报道肺部病灶及大泡明显者多首选肺部分切除术，其次为部分切除加折叠缝合或单纯缝合。大泡不明显或不能大面积处理的继发性气胸等多主张壁层胸膜部分切除。肺切除加胸膜摩擦或部分胸膜切除可使术后气胸复发率分别降至2.3%和2%以下。Weeden等对233例自发性气胸患者作241次壁层胸膜切除术，并发症的出现率为3.7%，手术死亡率为0.4%。
（四）胸膜粘连术
胸膜腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜产生粘连，闭锁胸膜腔防止气胸复发。
由于自发性气胸复发率高，为了预防复发，用单纯理化剂、免疫赋活剂、纤维蛋白补充剂、医用黏合剂及生物刺激剂等引入胸膜腔，使脏层和壁层两层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙，使空气无处积存，即所谓“胸膜固定术”（pleurodesis）。本方法的缺点是：①刺激性较大易引起感染。②肺源发病灶仍保留，遗有后患。③部分刺激剂效果不肯定；部分牢固粘连，给今后开胸手术带来极大困难。
①适应证：a.持续性或复发性自发性气胸患者。b.有两侧气胸史者。c.合并肺大疱者。d.已有肺功能不全，不能耐受剖胸手术者。
②禁忌证：a.张力性气胸持续负压吸引无效者。b.血气胸或同时双侧性气胸患者。c.创伤性气胸者。d.有显著的胸膜增厚，经胸腔引流肺不能完全膨胀者。
③胸膜粘连剂类型：a.刺激胸膜炎症类：属理化刺激剂的有高渗糖、白陶土、橄榄油、维生素C、米帕林（阿的平）、硝酸银、碘、滑石粉、盐酸四环素及其衍生物等。后2种是目前临床上常用的，余者均已弃用；属生物刺激剂的有支气管炎菌苗、链激酶（链球菌激酶）及DNA酶合剂等；属免疫赋活剂的有卡介苗、卡介苗细胞壁骨架（BCG-CWS）、CP及OK-432等。其作用机制可能是通过理化，生物刺激及免疫赋活作用产生无菌性及变态反应性胸膜炎，使两层胸膜发生粘连而阻止漏气。b.纤维蛋白类：属直接补充的有自家血、血浆、纤维蛋白糊等；属间接补充的有冻干人纤维蛋白原（纤维蛋白原）加凝血酶；属稳定纤维蛋白的有血液凝固第Ⅷ因子，对抗纤维蛋白溶解的有氨甲环酸（止血环酸）等。其作用是增加纤维蛋白对漏气口的覆盖，又称谓“小野寺内科胸膜粘连术”。c.直接黏合作用类：医用胶黏合剂氰基丙烯酸酯（cyanoacrylate）直接黏合胸膜裂口。
④方法：a.胸腔引流管注入法：通常用硅胶管或橡皮管插入病变部位，连续持续负压吸引使肺完全复张，随后经引流管注入黏合剂如：2～4g滑石粉混悬液，或lg盐酸四环素液，或冻干人纤维蛋白原（纤维蛋白原）1g、多西环素30～50mg及凝血酶500μg的混合物等。注药毕，须夹管2～6小时，嘱患者不断变动体位，使药液分布均匀，尤其须使药液流至好发肺大疱的肺尖部。最后再持续负压吸引，证实肺复张后拔管。若经1次无效者，可重复注药2～3次，渴望有效。本法优点：操作简便、安全，不增加患者痛苦。缺点：胸膜腔注入药物是盲目的，因此药物分布不均匀，完全性粘连效果差。b.经胸腔套管喷粉法：先在患者前上及后下胸部各插进一根胸膜套管，将盐酸四环素粉或碘化滑石粉从一套管口喷入胸腔，至粉末从另一套管口冒出为止。随后按反方向再做1次。术毕分别置入2根引流管让肺完全复张。本法优、缺点同上。但与上述方法比较，用药量减少，药粉分布相对较均匀。c.经胸腔镜用药法：在局部麻醉下插入单插孔式胸腔镜。在直视下可用二氧化碳激光或Nd-YAG激光烧灼烙断粘连带，烧灼凝固大泡漏气口。或直接将氰基丙烯酸酯约0.5mL喷在漏气口上，随后在肉眼控制下将药物（如滑石粉等）均匀地喷洒在胸膜上。术毕留置胸腔导管，持续负压吸引至肺复张后拔管。本法优点：诊断准确，撒药均匀，用药少，治疗效果好。缺点：需较贵重的胸腔镜器械和熟练的操作人员。
⑤目前常用的几种胸膜固定术及其疗效和不良反应：a.滑石粉法：为使用最早，疗效肯定的传统治疗方法。目前以在胸腔镜直视下撒滑石粉效果最好。一般在胸膜上喷2～4g可致胸膜固定。其并发症很少，常见有发热和胸痛，为滑石粉刺激胸膜所致炎症反应，大多在2～4天消失。Weissberg对200例气胸患者经胸腔镜喷入2g滑石粉治疗，首次成功率为88%。在失败的12%患者再次喷入滑石粉治疗，使成功率提高到97%，随访只有3%复发。上海医科大学中山医院对40例持续性或复发性气胸患者，经胸膜腔喷入3g滑石粉治疗，在1～3天内肺完全复张，随访2～7年复发率为5%。Viskum等报道99例自发性气胸患者经胸腔镜作滑石粉固定术，仅2例（2%）复发；随访时间超过20年，资料完整的50例患者胸部X线片显示11例正常，两侧肋膈角锐利；37例轻至中等度胸膜变化，如肋膈窦闭锁或小的胸膜斑，部分钙化；另2例双侧胸膜明显增厚钙化。经14～40年随访，未发现纯化滑石粉诱发恶性病，上述资料显示：经胸腔镜喷入滑石粉治疗气胸成功率高，肺完全复张时间缩短，复发率显著降低，几乎可与开胸手术相媲美，并发症比手术切除少，而且不良反应轻。认为本法是治疗气胸的一种完全有效的方法，也是预防复发的有效措施。b.盐酸四环素及其衍生物法：本法是现在较多使用的一种治疗气胸方法，通常用盐酸四环素1g，或盐酸多西环素，或米诺环素（二甲胺四环素），或米诺环素（二甲胺四环素）加维生素C混合，经胸腔引流管或胸腔镜喷入胸膜腔，刺激胸膜产生粘连，近期疗效较高，在80%以上，但3个月后复发率达20%～40%，平均为26%。术后均有发热和胸痛。c.纤维蛋白胶法：即经胸腔引流管或经胸腔镜将纤维蛋白和凝血酶喷涂在病侧胸膜上，产生胸膜固定。由于这些制剂属人体生理物质，因此不良反应轻微，仅17.3%患者可致一过性肝功能损害，多在1个月内康复。这种方法成功率较高，平均复发率24%。石氏等人用纤维蛋白原1g、盐酸多西环素30～50mg及凝血酶500μg或加2%氯化钙10 mL和氨甲环酸（止血环酸）10mL分别喷注1～5次，复发率仅3.7%；术后胸痛70.4%。
（五）特殊类型气胸的处理
①月经性气胸：a.激素疗法：作用是抑制卵巢功能，阻止排卵过程及异位的子宫内膜组织脱落，达到控制症状的目的。常用的药物有孕激素、黄体酮、雄性激素等。某些避孕药物如达那唑（danazol，炔羟雄烯异噁唑）、炔诺酮（norethindrone）、异炔诺酮（norethynodrel）等也可使用。本法总的治疗效果约63%。其中达那唑作为首选药。本方法仅能控制症状，不是根治疗法；由于其不良反应难以长期维持用药，因此，一般仅适用于症状轻、不能耐受手术或术后复发者。b.开胸手术：适用于保守治疗无效，反复发作症状严重的患者。手术包括单纯膈肌缺损修补，部分膈肌切除缝合，部分胸膜肺切除等。本法总复发率为37%。为了提高疗效，降低复发率，推荐在关胸前加用干纱布摩擦胸膜或撒入滑石粉等胸膜固定术。c.妇科手术：适用于以上治疗无效，又无再次妊娠要求者，盆腔同时有子宫内膜异位症者。手术包括输卵管结扎术、卵巢切除术、子宫全切除术、双侧附件切除术等。目前认为子宫输卵管卵巢切除术是治疗月经性气胸最有效的方法，可使大多数患者获得痊愈。
②双侧同时发生自发性气胸：占整个自发性气胸2%～6%。同时发生双侧气胸极为危急，易致死亡，必须及时明确诊断，紧急处理：a.术前先行双侧胸腔闭式引流，解除张力型气胸所造成的危急状态。b.选用双腔气管插管静脉复合麻醉，可维持术中必要的潮气量（10mL/kg）合理气道压力（1.96kPa，20cmH2O），良好的血氧饱和度（90%以上）及胸腔引流通畅，为手术成功提供保证。c.手术：对年轻而无明显基础性肺疾病多主张一期手术；切口由胸骨正中，或经两侧腋部（以后者为优）。年龄大或原有肺疾病者宜二期手术。对双侧同时性气胸不能手术者宜创造条件至少应作一侧根治手术。肺部病灶或大泡明显者多选择大泡缝扎或肺部分切除加胸膜固定术。
③自发性血气胸：占自发性气胸的2%～12%。主要是气胸时脏层和壁层胸膜之间粘连带撕裂导致血管断裂引起的，临床上表现为气胸和血胸的症状（即液气胸和内出血）与体征及X线表现。保守治疗：a.抽气排液，解除压迫症状，改善通气功能。一般抽液量在1000mL左右，必要时可重复抽吸；b.胸腔插管引流：用大孔径胸腔引流管作持续负压吸引，压力为-0.98kPa（-10cm H2O），促使肺的复张。对于胸腔无法引流的血块，可用肝素加生理盐水作胸膜腔冲洗；c.补充血容量，积极抗休克治疗。胸腔镜术：主要具有清除血凝块、烧灼止血、修补裂口等作用，适用于：a.保守治疗无效，胸膜腔内持续出血者；b.胸腔内大量凝血无法引流者；c.持续漏气者。通过胸腔镜检查明确裂口部位及出血位置，估计胸腔内凝块多少和肺萎陷程度，及时清除血凝块，减少胸腔感染和胸膜粘连的发生率；经胸腔镜用激光或电灼器或强力的医用ZT胶等烧灼凝固或黏合漏气的裂口或出血的血管等。手术治疗：适应证：a.保守治疗无效，或胸腔镜检术失败者；b.由于凝血致胸膜增厚者。
（六）并发症及其处理
①血气胸
气胸出血系胸膜粘连带内的血管被撕断所致，肺复张后出血多能自行停止。如持续出血不止，排气、止血、输血等处理无效，应开胸手术止血。(https://www.daowen.com)
②脓气胸
由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌等引起的干酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿可并发脓气胸，应紧急排脓和排气，并选择有效的抗菌药物治疗（全身和局部）。支气管胸膜瘘持续存在者需手术治疗。
③纵隔气肿和皮下气肿
张力性气胸抽气或行闭式引流术后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。
高压的气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵隔，继沿筋膜进入颈部皮下组织及胸腹部皮下。因纵隔内大血管受压，可出现胸骨后疼痛、气急、发绀、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远，纵隔区可闻及与心跳一致的破裂音。X线胸片见皮下和纵隔旁出现透明带。皮下气肿及纵隔气肿多能随胸膜腔内气体排出减压而自行吸收，如纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。
（七）合并症的处理
1.妊娠合并气胸
虽说女性气胸的发生率低于男性，但是育龄期妇女气胸并不少见。怀孕和分娩阶段气胸的复发率较高，由此给母亲和胎儿带来潜在危害。早期的文献推荐积极的治疗方式，如长时间的胸腔引流、胸廓切开或提前中止妊娠。近年观点发现了变化，认为保守的治疗方式可以获得同等的疗效。如果孕妇没有呼吸困难、胎儿无不适、气胸量﹤2cm则可以暂时观察。若存在持续漏气则建议胸腔插管引流。在分娩之后可选择创伤小的电视辅助胸腔镜手术（VATS）以避免以后妊娠时再次复发。为了避免气胸在自然分娩和剖宫产时复发，最安全的方式是在硬膜外麻醉下利用产钳或吸引器在足月前将胎儿引出。如果必须选择剖宫产手术，针刺麻醉较为适宜。
2.月经性气胸
是自发性气胸的一种特殊类型，临床上以女性反复发作在月经周期的自发性气胸为特征，发病机制尚不清楚，可能与子宫内膜异位症和膈肌缺孔有关。好发于右侧，但左侧或双侧也有发生。患者常合并盆腔、胸、腹腔等部位子宫内膜异位症和膈肌小缺孔的存在，子宫内膜异位于膈肌和/或胸膜、肺，在月经周期发生异位子宫内膜的自发性脱落，引起自发性气胸是CPTX的主要原因。此外，月经期不均匀的宫缩，促使气体进入宫腔，经输卵管进入腹腔，此时闭塞膈肌微孔的异位子宫内膜脱落，膈肌通道开放，气体进入胸腔而发病。月经性气胸的治疗需要呼吸科、胸外科和妇产科医生的协作。通过改变患者月经周期，避免发生子宫内膜脱落，从而达到治疗的目的。此法适用于年龄较大、不需生育的患者。对于明确CPTX子宫内膜异位部位，内科治疗效果不好、张力性气胸、有显著胸膜增厚至肺膨胀不全者、10～19岁的青少年患者手术治疗是最好的选择。可选择单纯膈肌缺孔修补术、部分膈肌或胸膜切除术、肺部分切除加折叠缝合或单纯缝合。对于非育龄期妇女，也可选择妇科手术包括输卵管结扎术、部分卵巢切除术、子宫切除术等。手术切除可使气胸复发率降至2%以下，疗效最确切为开胸术加妇科手术（尤其子宫切除术），几乎无复发。
3.AIDS合并气胸
超过5%的AIDS的患者合并气胸，且40%的患者为双侧气胸。自发性气胸患者中合并AIDS的比例将近25%。肺孢子虫病（卡氏肺囊虫肺炎）是AIDS患者发生气胸最重要的危险因子，影像学表现为囊肿、肺膨出或肺大疱。研究显示戊双脒气雾剂预防治疗是气胸发生的独立危险因子。此外，全身糖皮质激素的应用也是这类患者发病的危险因素。AIDS患者发生卡氏肺囊虫的感染并合并气胸的患者，往往存在持续漏气、治疗难度大、复发及死亡率较高等特点。并且，患者免疫抑制的程度越重，及CD4数量越低，气胸的治疗效果越差。治疗方法包括胸腔闭式引流、胸膜剥脱术或胸膜部分切除术。单纯抽气治疗往往很难奏效。
（八）自发性气胸的注意事项
①急性期应绝对卧床休息。
②保持情绪稳定，要将自己的内心感受告知给医生护士。
③根据您的病情，医生决定是否进行胸腔穿刺、排气或闭式引流，这是治疗自发性气胸的一项有效的治疗措施，要了解其目的，消除紧张情绪，配合治疗。
④在治疗过程中，如出现呼吸困难加重情形，请立即通知医生或护士。
⑤饮食上进食蔬菜，水果等易消化食物，避免便秘的发生。
⑥进行胸腔闭式引流时，不要自行挤压，扭曲引流管，同时在床上活动时，避免牵拉引流管，要防止扭曲移位或脱落。
⑦在闭式引流过程中，如必须离开病床进行检查或允许范围内的室内活动时，请与护士联系，在护士的协助及处置后再行离床活动。
⑧在气胸痊愈的一个月内，不要剧烈运动。如打球，跑步。
⑨避免诱发气胸的因素，如抬提重物，剧烈咳嗽，屏气等，防止便秘，同时戒烟。
⑩常见各种胸部外伤，包括锐器刺伤及枪弹穿透伤肋骨骨折端错位刺伤肺，以及诊断治疗性医疗操作过程中的肺损伤，如针灸刺破肺活检，人工气胸等。
（九）自发性气胸急救方法
①立即让病人取半坐半卧位，不要过多移动，有条件的吸氧。家属和周围人员保持镇静。
②立即进行胸腔排气，这是抢救成败的关键。在紧急情况下，可用大针管以胶管连接针头，自锁骨中线外第二肋间上缘刺入1～2cm抽气，即可解除病人呼吸困难。也可将手指或避孕套紧缚在穿刺针头上，在绞套尾端剪一弓形裂口，吸气时，胸腔里负压，裂口闭合，胶套萎陷，胸腔外空气不得进入。呼气时，胸腔呈正压，胶套膨胀，弓形口裂开，胸腔内空气得已排出。若急救现场无注射器，应争分夺秒送医院救治。