脊柱骨折的微创外科治疗

脊柱骨折是骨科常见的疾病，占全身骨折的5%～6%。严重的脊柱骨折常并发脊髓或马尾神经损伤，从而导致严重的后果。对于其外科治疗方式，常根据骨折的部位及程度不同等因素而确定。

对于寰枢椎骨折而致关节不稳的患者，常用的方法有椎板夹固定技术及关节突螺钉固定技术等。对于齿状突骨折的患者，Anderson分型Ⅰ型骨折只要有症状时才需要治疗。Ⅲ型发生于椎体，进行闭合复位与固定治疗，96%可获得愈合。对于Ⅱ型齿状突骨折，Nakanishi首先于1978年报道经前路齿状突螺钉内固定术，且获得较满意的效果。对于下颈椎骨折的患者，常用的有前路减压、钢板内固定或颈椎侧块固定术，但考虑到椎弓根的固定能抗衡各个方向上的脊柱运动，与胸腰椎骨折类似，常利用椎弓根内固定术。骶骨上连腰椎，旁接髂骨，既是脊柱的一个部分，又在骨盆构架中起着极为重要的作用，骶骨的纵行骨折常造成骨盆的垂直不稳定或旋转不稳定。对该类骨折手术的主要目的是重建骨盆环与骶髂关节的稳定，纠正骨折畸形，减轻神经损害的程度。传统的手术方式很多，如髂骨棒内固定术、钢板内固定术等。

近年来，随着医用手术器械高精技术、生物计算机技术、数码成像技术及电脑智能化技术的迅猛发展，微创外科手术已越来越得到大家认可。其中，脊柱骨折的微创手术亦得到了较大的发展。

对上颈椎骨折及关节不稳的患者，Vaccaro1994年设计了经皮穿刺C1、C2关节突螺钉固定器械并应用于临床。池永龙等在Vaccaro的基础上设计了一套经皮操作手术器械，并成功地进行了14例经皮后路C1、C2关节突螺钉内固定加植骨术，所有患者均达骨性融合，临床效果满意。2004年，Borm等亦报道在导航设备引导下行经皮后路C1、C2关节突螺钉内固定加植骨术，随访结果良好。而后，池永龙等又报道了前路经皮穿刺做C1、C2螺钉内固定及前部结构植骨融合术，结果亦较满意。另外，考虑到颈动脉三角是上颈椎手术简易而安全的地方，内镜下经颈动脉三角前路手术，可避免经口入路的诸多并发症，同时不必广泛组织分离或切断，镜下操作视野广阔、清晰、精确度高、安全性强、操作有的放矢，吕国华、池永龙等在内镜辅助下经颈动脉三角区前路C1、C2松解、后路内固定融合手术治疗齿状突骨折、齿状突不连等患者，获得良好的效果，为上颈椎骨折手术方式提供了新的思路。

对Ⅱ型齿状突骨折患者，池永龙等在前路齿状突螺钉加压内固定技术基础上进一步改进。通过自制器械，采用经皮齿状突螺钉内固定术进行治疗，获得了良好的效果。10例患者中8例愈合，2例未愈合，但内固定无松动、移位。林斌等则利用改造过的Metrx MEDⅡ椎间盘内镜系统，对8例齿状突骨折患者行颈前路中空螺钉内固定术，所有患者骨折均达到一期愈合，颈椎活动基本正常。郑燕平等在计算机导航及内窥镜下，对齿状突Ⅱ型骨折患者实施颈前路齿状突螺钉固定术，亦获得满意的效果。(https://www.daowen.com)

对胸腰椎骨折患者，在Magerl、Mathews和Lowery等行腰椎经皮穿刺外固定术的基础上，池永龙、崔志明等采用透视下经皮椎弓根螺钉内固定系统闭合复位治疗胸腰段骨折，取得满意的疗效，但由于其减压的作用缺失，故应用范围有限。腹腔镜、胸腔镜的发展为椎管减压提供了帮助，Regan、王冰、林建聪等成功将其应用于脊柱骨折的治疗。

另外，对于老年人单纯脊柱压缩性骨折，由于其骨质疏松明显，身体条件常较差，开放或微创椎弓根内固定术常不被采用，1987年Galibert首次报道的椎体成形术为一种较好的治疗方式。近年来，椎体成形术亦取得了较好的发展，其已适用于椎体血管瘤、骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松性椎体压缩骨折等多种疾病的治疗，70%～90%患者疼痛缓解。为减少骨水泥渗漏及渗漏引起的并发症，以色列DiscO-Tech医疗技术公司研发了Confidence高黏度骨水泥及其椎体成形系统，短期随访效果满意且骨水泥渗漏发生率明显降低；同时，在经皮椎体成形术的基础上发展出来的经皮后凸成形术，其通过气囊充气进行压缩椎体复位，并形成一个可供填充灌注剂的空腔，以达到矫正后凸畸形，降低向空腔内注入的压力，亦减少了骨水泥渗漏率的发生。

对骶骨骨折患者，近年来，亦有学者使用了经皮骶髂螺钉内固定术治疗骶骨纵行骨折，并获得好评。

当然，尽管脊柱骨折微创手术技术取得令人瞩目的新进展，但仍有很大的局限性。术者不能直接触摸病变，失去手感对手术进程的判断与决策作用，不能期望完全用微创脊柱内固定术等代替传统和标准的脊柱内固定手术。在微创技术风靡全球的今天，决不能因赶“时髦”而追求微创手术。脊柱骨折的微创技术是建立在脊柱病变精确定位基础上，要求术者具备扎实的解剖和病理知识及良好的外科技术，掌握诊断和治疗适应证，并经过一定的训练才能完成。微创手术常于术中转为开放手术，传统手术成为必要的弥补措施。