三、手术操作
（一）器械结构
自行设计的经皮齿状突螺钉内固定器械，包括穿刺针、扩大管、操作保护套筒及中空六角起子。
（二）术前准备
1.头颅牵引
牵引角度、重量、时间应按病情而定。牵引目的是控制颈椎和脊髓损伤的进一步恶化及再度移位；恢复正常的上颈椎解剖位置；为进一步治疗提供条件。达到理想牵引效果后，根据病情的进展情况，以及早期功能锻炼或手术操作要求，可以改为持续牵引或Halo-vest架固定。
2.围手术期治疗
伴有脊髓损伤而产生临床症状者，应及时制定出相应围手术期治疗措施，如抗休克治疗、水电解质平衡、早期类固醇激素冲击治疗，以及围手术期抗生素治疗等。
3.常规功能检查
术前常规做心、肺、肝、肾及出凝血功能检查。术前必需的X线片、CT和MRI扫描或超声影像学检查。根据检查结果，确定手术方案或为术前抢救创造条件。
4.术前有关功能训练
颈前路手术均需牵拉气管和食管，长时间手术给颈前组织带来并发伤，术后引出多种并发症。为更有利于手术安全性和提早功能训练，因此术前应做3～4d的气管推移训练，每次推移气管过中线，3次/d，每次训练10～15min。同时要做卧床排便训练，正确使用便盆的方法，以及上、下肢主被动功能练习。
5.必要器械准备
术中需要做C形臂机定位，脊髓诱发电位监测及微创手术器械应用等。所以术前必须严格按照要求进行预照和预测。C形臂机定位像要清晰可靠，脊髓诱发电位波形稳定可信，防止其他因素干扰，确保手术安全和顺利实施。
6.患者知情同意书
患者最担心是术后偏瘫或截瘫。所以要如实说明开展微创手术的安全性、科学性、实用性及手术优缺点，术中有关相应的并发症，如出血、声音嘶哑、肢体活动障碍、内固定物变形、断裂以及预防的措施和术中更换手术方式等。征得患者及其家属同意后并签字，以免术后医患之间发生纠纷。
（三）麻醉
经鼻气管插管麻醉或局部神经阻滞麻醉（图1-32），上、下牙间填入牙垫，使口腔呈张口位。
图1-32 麻醉与体位
（四）体位
仰卧位。
（五）操作步骤
（1）头部固定。头颅骨钉牵引下，肩部垫薄枕，头稍后伸，在C形臂机监测下，通过牵引复位后，使齿状突位置处于解剖位置以布胶带固定头部。
（2）在C4、5水平右侧胸锁乳突肌内侧缘，用尖刀片切开皮肤5mm，用直止血钳钝性分离皮下组织及深部组织。在C形臂机监测下，带有10mL针筒的内径为1.2mm的刺穿针沿此间隙插入，回抽针筒未见回血。证实穿刺针没有损伤颈动、静脉。
（3）去掉针筒，用直径为1.2mm的克氏定位针通过穿刺针内径进入，退出穿刺针，将内径为1.2mm，外径为5.8mm的扩大套管，沿克氏导针经皮置入。在C形臂机监测下，使套管正确达到C2下缘，正位居正中，侧位与齿状突尖部在同一直线（轴心线）上（图1-33、图1-34）。
（4）用电钻将克氏定位针置入齿状突。确定克氏定位针正位像上居中，侧位像上通过齿状突轴心线（图1-35）。
（5）再沿扩大套管，送入操作保护套筒，退出扩大套管（图1-36）。用3.0mm中空钻头沿克氏定位针做螺钉孔道扩大，深度不超过骨折线，然后退出中空钻头，将3.5mm中空齿状突加压螺钉，通过克氏定位针在保护套筒内拧入齿状突（图1-37）。
（6）经X线透视或摄片后，正侧位片显示螺钉位置良好，退出保护套筒及克氏定位针。
图1-33 克氏定位针通过穿刺针内径，在C形臂机监测下穿刺
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图1-34 定位穿刺器械到达C2下缘，正位居正中，侧位与齿状突尖部在同一直线上
图1-35 克氏定位针置入齿状突
图1-36 沿扩大器，送入保护套筒，退出扩大管
图1-37 通过克氏定位针在保护套筒内将螺钉拧入齿状突
（六）术后处理
（1）严密观察呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度，尤其对喉头水肿的观察。
（2）严密观察局部创口处有血肿形成，一旦出现血肿，即刻进行处理。
（3）术后抗感染治疗3～5d，防止感染。
（4）术后佩戴颈围或安装Halo架固定8～12周，术后5～7d起坐及下床功能练习。
（七）操作注意事项
（1）皮肤穿刺点不能过高或过低，穿刺针到达C2下缘后，必须与齿状突尖部连成一线，这时穿刺点与C2下缘有一角度为20°～25°，如皮肤穿刺点过高或过低均难完成这个夹角。
（2）穿刺针进入时，必须从胸锁突肌内侧缓慢进入，避免损伤颈动脉，所以在穿刺过程中要回抽针筒，是否有回血。发现有快速回血现象，则可能损伤颈动、静脉，立即处理。
（3）穿刺针进入不能过偏正中线，以防穿刺针误伤食管。
（4）穿刺针从颈动脉鞘内侧缘进入到达C2椎体下缘偏右，然后紧贴C2下缘慢慢移向正中线，将食管气管推向左侧。保证下一步操作不损伤任何重要组织。
（5）克氏定位针必须从C2下缘终板边缘1～2mm处进针，否则置入螺钉时会造成C2前缘骨皮质劈裂骨折。
（八）手术并发症防治
1.颈动脉穿刺伤
如穿刺误伤颈动脉，即刻退出穿刺针，手指压迫颈动脉数分钟，见无出血，再行穿刺。
2.食管穿刺伤
穿刺针偏内，易损伤食管，虽然没有遇到，但必须引起注意。
3.C2椎体前部劈裂
发现螺钉拧入时，C2椎体前部皮质劈裂，应退出螺钉，停止前路固定手术，改行后路C1、C2融合术。
4.中空螺钉折断
术后没有佩戴颈圈，过度、过早功能活动颈部，导致螺钉折断。所以术后需颈圈固定3～4周，颈部功能锻炼时，活动度不能过大。
5.脊髓神经损伤
在术前或术中整复时，过伸颈部或操作时用力过猛，易导致齿状突移位损伤脊髓。术前术中最好以脊髓神经诱发电位监测脊髓功能。一旦发生波形改变，立即停止手术。波形恢复正常后再手术。
6.脑脊液漏
克氏定位针或螺钉穿透齿状突尖部损伤硬膜将导致脑脊液漏，所以术中必须在C形臂机监视下操作，以防损伤硬膜。