三、手术操作
（一）器械结构
自行设计经皮椎弓根螺钉内固定器及配套器械，包括穿刺针、扩大管、操作保护套筒、中空六角起子等（图1-54）。
图1-54 器械实物图
（二）术前准备
1.影像学检查
脊柱X线片为常规检查，其临床意义比CT和MRI检查更为重要。X线片可以明确外伤部位、范围、程度和分型，是治疗前和治疗后疗效对比的客观手段之一，并有助于预后的判断。阴性结果亦有助于诊断和鉴别诊断。CT扫描可以更明确地获取椎体、椎管和根管的直径和横径等有关数据；可判断椎管内有否占位性损伤以及范围与性质；可观察骨折块移位情况，尤其是椎体后缘，上下终板的损伤；配合使用造影剂（CTM）可观察骨赘和韧带骨化等变化，CT扫描可以重建二维或三维损伤组织，更加逼真反映脊柱的解剖结构。MRI成像可以同时从矢状面、冠状面和横断面来观察椎管内外的解剖结构，更有意义的是早期发现脊髓组织本身的病理和生化改变，以及椎间盘和软组织的损伤变化。因此X线片、CT扫描和MRI检查是有助于确定治疗胸腰椎损伤的最佳方案。
2.脊髓继发损伤的药物
应用脊柱脊髓损伤的治疗，应注重于脊髓损伤的治疗。脊髓损伤的两大基本策略，一是减轻受伤脊髓的继发损伤，二是促进脊髓神经的再生。当前最为多用的措施是通过药物拮抗继发性损伤因子来达到治疗目的，主要药物有甲泼尼龙（甲基强的松龙）、阿片受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂、NMDA受体拮抗剂等。同时应用神经营养因子、神经节苷脂等，促使脊髓神经恢复。
3.围手术期事宜
脊柱损伤患者术前必须做肝、肾、心、肺功能检测，如有肝、肾、心、肺功能不全，应在术前给予纠正，达到正常的检查值方可施行手术。术前还需做血常规及出凝血时间检查。术前使用抗生素，术中抗生素在麻醉生效后滴注，严格控制以保证抗生素使用的安全性和抗耐药性。
4.术前定位
术前使用C形臂机做正位与侧位透视，在体表以标号笔绘出伤椎和上下椎体的投影，供手术时参考。同时要做好C形臂机位置、高度、角度投照设置，简化术中操作以及减少X线辐射量和操作意外。
（三）麻醉
气管插管麻醉或局部神经阻滞麻醉。
（四）体位
俯卧位，胸部及两髂棘部垫软枕，腹部悬空，根据骨折部位，调整手术床的伸屈度（图1-55）。
图1-55 体位
（五）术前定位
将C形臂机正位投照，在伤椎上、下椎体的椎弓部位，即透视像的“眼睛部位”各置一枚克氏针，垂直棘突连线，使克氏针投影线通过“眼睛”的中心线，再各置两枚克氏针平行于棘突连线，使克氏针投影通过“眼睛”的外侧缘，两投影线交点，即为进椎弓根点。
（六）操作步骤
1.穿刺椎弓定位
在棘突旁开2cm左右做1.5cm纵向切口，用1.2mm穿刺针到达进椎弓根点，即“眼睛”中心外侧缘。向内10°～15°，缓慢均匀钻入，C形臂机侧位像上穿刺针通过椎弓根中心轴与终板平行。正位像上针尖距离棘突连线为1～1.5cm，距离终板线约1cm为佳。用同样方法将4枚穿刺针置入病椎上、下椎的椎弓根（图1-56、图1-57）。
图1-56 穿刺定位
图1-57 4枚穿刺针进入伤椎上下椎弓根内
2.椎弓根螺钉植入
用中空扩大管通过穿刺导引针，扩大钉道后，置入保护套管，退出扩大管。通过穿刺导引针，用空心攻丝扩大钉道后，中空椎弓根螺钉通过穿刺导引针，在保护套管内用中空起子，将椎弓根螺钉拧入椎弓根，C形臂机透视下，位置良好（图1-58）。
3.固定棒植入
取相应长短固定棒，经预弯，转向孔朝上，通过皮下肌肉隧道，去旋转后固定钉棒，或用CYL钉直接安装撑开，手术完成（图1-59）。
4.小切口减压
如脊柱爆裂骨折严重，一侧撑开复位后，对侧经皮椎弓根螺钉固定。另一侧做半椎板切除，小切口保留小关节，运用特制脊柱花刀将前方骨块推挤减压（图1-60）。
5.伤椎强化
如椎体前方压缩较严重，经内固定器械复位固定后，再经伤椎的椎弓根，闭合穿刺将穿刺道扩大至6mm，通过器械将伤椎塌陷椎体终板复位，同时向伤椎前中柱部注入自固化磷酸钙骨水泥等以稳定骨结构，促进骨愈合。
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图1-58 植入椎弓根螺钉
图1-59 手术后X线正侧位片
图1-60 小切口减压
6.闭合创口
缝合皮下组织，闭合创口（图1-61）。
图1-61 术后愈合创口
（七）术后处理
（1）严密观察生命体征，观察运动感觉及括约肌功能变化。
（2）严密观察局部有否血肿，引流管是否通畅，有否脑脊液引出，引流物之颜色、数量等。
（3）术后抗感染3～5d，防止感染。
（4）术后3～5d，嘱患者功能锻炼，5～14d可以逐渐起坐，14d后可下地扶拐行走。
（5）对有神经症状患者，应特别注意翻身护理及膀胱、直肠功能护理，防止并发症发生。
（八）操作注意事项
1.准确定位
准确定位椎弓根进入点是手术成败关键，C形臂机投照正位像上进钉点必须在“眼睛”的中心点偏侧外缘。胸椎进钉时，内倾5°～10°，腰椎为10°～15°，钉尖距离椎体中心轴线为1.0～1.5cm。侧位像上，钉像需与椎体终板平行。
2.透视
必须有正位、侧位投照，球管投影面必须与椎体垂直，不能倾斜、旋转及过度放大，以免误导进钉方向。
3.对骨质疏松患者
椎弓根皮质扩大不宜过宽，攻丝道不能过深，以免椎弓螺钉固定不稳，易松动。
4.强化伤椎灌注
自固化磷酸钙骨水泥，粉液配比要适合，灌注压力不得过大，以免进入椎管。
5.任何操作均在套管中进行
严格选择螺钉直径、长度及类型。
（九）并发症防治
1.脊髓神经损伤
进钉点太偏斜中线、夹角大于15°，正位像钉尖接近或超越中线，螺钉可能进入椎管，如退出螺钉或导引针，有脑脊液溢出，说明已损伤硬膜或脊髓，在钉道填塞吸收性明胶海绵与骨蜡，同时重新调整进钉角度。术后密切观察运动感觉及括约肌功能。
2.神经根损伤
椎弓根螺钉方向偏外侧及下侧，螺钉靠近或部分通过椎间孔，易损伤神经根，必须调整椎弓根螺钉位置，并辅助药物治疗，必要时神经根探查并修复。
3.椎弓根螺钉松脱
严重骨质疏松症患者，或伤椎上下椎椎弓根或外侧壁有破损，椎弓根螺钉难以锚状固定，易产生松脱。遇此现象，需在椎弓根内植入条状皮质骨或注入骨水泥，做椎弓根强化后再行螺钉固定。
4.导针损伤内脏或大血管
由于操作者只在正位像上操作，而又不做侧位像观察，导针穿破椎体前缘皮质损伤内脏或大血管。此时即刻停止手术，必要时做开腹（开胸）探查或修复。
5.内固定物折断
术后过早负重活动，或内固定质量问题（材料与工艺）可以导致内固定物断裂。一旦出现，根据术后时间、复位及愈合情况决定是否取出内固定物。