要点与讨论
压力性尿失禁（stress incontinence）是指打喷嚏、咳嗽、大笑、运动或体力活动等腹压增高时，出现尿液不自主从尿道漏出。根据 “吊床理论”“整体理论”等，这是由于支持尿道的肌肉及其他盆底肌肉或控制尿道的肌肉（尿道括约肌）或韧带等盆底组织减弱，当腹压突然增加时，其无法控制住尿液，从而产生了漏尿。中国的成年妇女患病率高达19%，该疾病好发于经产妇及围绝经期、绝经后妇女，青少年相对少见。以盆底肌肉松弛引起的尿失禁占比90%。根据腹压尿漏点压（ALPP）分类：Ⅰ型尿失禁，ALPP≥90cmH2O；Ⅱ型尿失禁，ALPP 60～90cmH2O；Ⅲ型尿失禁，ALPP ≤60cmH2O。
1.诊断要点
主要依据：病史和体格检查。
（1）病史
①全身情况：一般情况、智力、认知和是否发热等。
②压力性尿失禁症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液是否漏出；停止加压动作时尿流是否随即终止。
③泌尿系其他症状：血尿、排尿困难、尿路刺激症状或下腹、腰部不适等。
④其他病史：既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等。
（2）体格检查
①一般状态：生命体征、步态及身体活动能力、精细程度及对事物的认知能力。
②全身体检：神经系统检查包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征等；腹部检查注意有无尿潴留体征。
③专科检查：外生殖器有无盆腔脏器膨出及程度；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查括约肌肌力及有无直肠膨出。特别强调经阴道的检查，内容包括阴道是否松弛、有无盆腔器官脱垂、有无包块、新生物等。
④其他特殊检查：压力诱发试验、棉签实验：测量尿道轴与水平面的关系，患者取截石位，将尿道外口消毒后，用1枚有局麻药的棉签，轻轻插入患者尿道深度约4cm。让患者向下屏气用腹压，仔细观察露于尿道外口的棉签游离端上升时与水平线的角度，用于判断有无尿道下垂。膀胱颈抬举实验：两手指放在阴道子宫颈两边，在患者腹压增加时，两手指上抬尿流停止为阳性，提示压力性尿失禁与膀胱颈后尿道下移有关，若抬举阴性的尿失禁说明尿道周围有括约肌功能存在缺陷。1h尿垫实验：嘱患者15min前喝500mL白开水，卧床30min，之后30min，患者行走，上下1层楼台阶，最后15min，患者坐立10次，用力咳嗽10次，跑步1min，拾起地面物体5个，再用自来水洗手1min，实验结束，称重尿垫，要求患者排尿并测尿量。1h尿垫实验2～10g为轻度尿失禁，10～50g为中度尿失禁，＞50g为重度尿失禁。
⑤排尿日记：又称频率/尿量表，指在不改变生活状态和排尿习惯的基础上，连续记录72h摄入液体和排尿情况，包括每次排尿时间、尿量、饮水时间、饮水量、伴随症状和尿失禁时间等，较为客观地反映患者的排尿状态；记录尿急和漏尿的次数，这些记录对评估排尿异常和随访效果是非常有用的。
⑥国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）。ICI-Q-SF表分四个部分，记录尿失禁及其严重程度，对日常生活、性生活和情绪的影响（见表1-6-1）。
表1-6-1 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表
（3）其他检查：①实验室检查：血、尿常规，尿培养和肝、肾功能等一般实验室常规检查。②尿流率。③剩余尿。
（4）膀胱镜检查：怀疑膀胱内有肿瘤、憩室和膀胱阴道瘘等疾病时，需要做此检查。
（5）侵入性尿动力学检查：①尿道压力描记；②压力-流率测定；③腹压漏尿点压（abdominal leak point pressure，ALPP）测定；④影像尿动力学检查。
（6）膀胱尿道造影。
（7）超声、静脉肾盂造影、CT。
根据目前指南推荐，病史及基本体格检查尤其是阴道会阴检查必需的，其他根据患者情况选择性检查。
2.治疗要点
（1）保守治疗(https://www.daowen.com)
女性压力性尿失禁的治疗，首先要诊断明确，再根据发病原因和失禁的程度选择不同的治疗方法。对轻度和中度（部分）尿失禁可行非手术疗法。
①盆底肌训练（PFMT）：收缩肛门、阴道和尿道括约肌，做中断排尿练习（即盆底肌训练，亦称Kegel训练）。目的是加强盆底肌张力、促使膀胱颈后尿道上提，增强尿道括约肌能力。通过持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6s，放松休息2～6s，反复10～15次。每天训练3～8次，持续8周以上。据文献报道，一般4～6周可见效，12周后67%有效，32%达到治愈。
盆底肌训练两个原则：第一，掌握正确的盆底肌收缩，避免臀大肌及腹肌收缩；第二，要持久，训练成“情境反射”，即当有咳嗽、打喷嚏之前，主动而有力地收缩盆底肌。
②生物反馈：将测压装置插入尿道或阴道内记录括约肌活动时肌电图改变，更直观地指导盆底肌的收缩练习，疗效优于单纯盆底肌训练。
③电刺激：用电流刺激盆腔脏器或支配神经，达到增强尿道括约肌收缩，提高控尿能力，同时抑制膀胱收缩。有报道治愈率达50.5%。
④药物治疗主要有两种：
第一，雌激素促进尿道黏膜、黏膜下血管丛及结缔组织增生；增加α肾上腺素受体的数量和敏感性；增加尿道闭合能力。用法：口服或经阴道黏膜外用，注意副作用。
第二，肾上腺素受体激动剂增强膀胱颈近端尿道平滑肌张力，提高后尿道括约肌功能。
CUA“指南”推荐：盐酸米多君（宁通）每次5mg，2次/天，4周。有报道服用后61.5%获得自控力，23.1%症状改善。也可选用丙咪嗪，50～150mg/天。
（2）手术治疗
①经阴道无张力尿道悬吊术：使用网带对尿道中段进行无张力悬吊，修复和加强阴道、尿道韧带、筋膜，加强尿道旁结缔组织。术后并发症：尿潴留、膀胱穿孔、阴道出血、腹膜后血肿、盆腔感染，网片暴露。
②Burch阴道壁尿道悬吊术：通过腹腔将尿道或膀胱颈周围筋膜固定于骨盆前壁的其他支持组织的手术。主要并发症：排尿困难、疼痛、盆腔感染。
③注射疗法尿道内口黏膜下注射Teflon等物质，使尿道变窄拉长，提高尿道阻力。适于后尿道膀胱颈无明显下移的尿道括约肌缺陷（ISD），尿道内压降低的压力性尿失禁。经多次注射，远期疗效不稳定或引起局部组织纤维化等。
④人工尿道括约肌置入术：通过置入机械的括约肌装置达到控尿的目的，适用于先天性尿道括约肌发育不全所致尿失禁；前列腺切除术后，因括约肌损伤所致尿失禁；神经源性尿道括约肌功能缺失性尿失禁；前列腺癌根治术后，尿道括约肌损害引起的尿失禁；各种膀胱重建术后的尿流失控；严重的女性真性尿失禁。
（3）盆腔器官脱垂合并压力性尿失禁的治疗
盆腔脱垂并发压力性尿失禁是儿童和老年人常见的排尿异常现象，通常随着年龄的增长而恢复。对于老年人压力性尿失禁通常与盆腔器官脱垂、肥胖和生育有关，如果伴有大便失禁，说明压力性尿失禁已经非常严重，提示骨盆肌肉破裂或其他较严重的症状。养成良好的生活习惯，尽量锻炼盆底肌肉，但如果同时有压力性尿失禁和大便失禁，必须尽可能进行手术治疗。盆腔脱垂并发压力性尿失禁主要由多胞胎或雌激素减少、骨盆肌肉张力降低或阴道脱垂、膀胱或子宫脱垂引起。目前，没有药物可以对抗疾病，也没有明确的药物治疗方法。可以尝试肛门收缩运动，通过各种物理疗法来缓解病症。如果严重压力性尿失禁只能通过手术治疗，现在有了吊带和无张力悬挂手术。如果患者的盆腔脱垂并发压力性尿失禁严重，不仅要进行手术治疗，还应进行耻骨后U形悬吊术，以防止术后出现这种异常情况。因此，如果患者没有压力性尿失禁的潜在症状，而只是盆腔器官脱垂，患者可能会出现一定比例的压力性尿失禁。这个时候一定要根据实际情况来改善疾病。
（4）混合型尿失禁治疗
同时具有急迫性尿失禁和压力性尿失禁，以患者症状为引导，明确主要尿失禁的类型，早期给予非手术治疗，中晚期可予以手术干预治疗。
3.预防
（1）普及教育
压力性尿失禁是女性高发病，首先应提高公众意识，增加该病的了解和认识，早期发现，早期处理，将其对患者生活质量的影响降到最低限度。医务人员则应进一步提高对该病的认识，广泛宣传并提高诊治水平。
对于压力性尿失禁患者，还应注意心理辅导，向患者及家属说明本病的发病情况及主要危害，解除其心理压力。
（2）根据尿失禁的常见危险因素，采取相应的预防措施
对于家族中有尿失禁发生史、吸烟、高强度体力运动以及多次生育史者，如出现尿失禁，应评估生活习惯与尿失禁发生的可能相关关系，并据此减少对易感因素的接触机会。产后及妊娠期间的盆底肌训练（PFMT）意义：产后及妊娠期间行盆底肌训练，可有效降低压力性尿失禁的发生率和严重程度。时机：妊娠20周起至产后6个月间。方法：每天进行大于或等于28次盆底肌收缩，训练最好在医生的督促指导下进行。每次包括2～6s收缩（2～6s舒张），进行10～15次。