病历资料

1.现病史

患者女性，57岁，患者于1年前无意间发现右乳外侧有一肿物，约1.0cm×1.5cm大小，无压痛，无皮肤红肿，无乳头溢液，无恶心、呕吐，无发热，未予治疗。近1周来，患者自觉肿物有所增大，并偶有阵发性刺痛，无发热及放射痛。现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右乳肿物性质待查”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

2.既往史

患者平素身体健康，高血压病史9年，血压最高至146/80mmHg，规律口服降压药，血压控制良好，否认肝炎病史，否认结核病史，否认疟疾史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史。无外伤史、输血史、椰子过敏史，否认药物过敏。预防接种史不详。

3.体格检查

T 36.2℃，P 82次/min，R 16次/min，BP 142/85mmHg。发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，表情自如，正常面容，神志清楚，步态正常，语言清晰，查体合作。双乳形状、大小不对称，右乳稍大，双侧乳头不在同一水平，右侧乳头内陷，左侧乳头无内陷，双乳乳晕区无色素沉着、无乳头、乳晕无糜烂。右乳皮肤明显水肿增厚，橘皮征阳性，酒窝征阴性，右乳有浅表静脉扩张，双乳无局部皮肤红肿、破溃。挤压双侧乳头无硬结、无溢液。右乳外上象限可触及约3.0cm×4.0cm×2.5cm大小肿物，形态不规则，边界不清楚，表面欠光滑，与周围组织无粘连固定，质中等硬度，无压痛，活动度尚可。双侧腋窝及双侧锁骨上、下未触及明显肿大淋巴结。

4.实验室和影像学检查(https://www.daowen.com)

（1）肿瘤标志物：CEA 15.35 ng/mL。

（2）乳腺B超：右乳10点钟方向实性结节并钙化，BI-RADS分类，5类，乳腺癌可能。左乳腺腺体层未见明显异常，BI-RADS分类，1类。

（3）乳腺摄片：右侧乳癌，累及皮肤、乳头，BI-RADS分类，5类；左乳未见明显异常，BI-RADS分类，1类。

（4）乳腺磁共振（见图2-7-1）：右乳外象限强化灶，BI-RADS分类，5类，多考虑乳腺癌，右侧腋窝淋巴结转移可能。左乳腺腺体层未见明显异常，BI-RADS分类，1类。

图2-7-1