要点与讨论
垂体腺瘤属于脑垂体良性肿瘤，占据中枢神经系统肿瘤中的10%～20%，属于常见肿瘤。垂体腺瘤起源于垂体前叶(腺垂体)，通常生长缓慢。按功能分类：
包括 CH腺瘤、PRL腺瘤、ACTH腺瘤、TSH型垂体腺瘤、无功能腺瘤。按肿瘤大小分类：肿瘤直径小于1cm为垂体微腺瘤，大于等于1cm者称为大腺瘤。临床表现主要包括肿瘤占位效应（头痛、视力、视野障碍、下丘脑垂体功能低下、海绵窦脑神经受累、脑积水）和内分泌表现（闭经、泌乳、性功能障碍、肢端肥大、库欣外貌等）。
1.解剖要点
垂体呈灰红色，呈椭圆形，重约0.5g，位于颅中窝蝶骨体上面的垂体窝内。上端借漏斗连于下丘脑，前上方与视交叉相邻。因为视交叉位于垂体的前上方，故当垂体有肿瘤时，可压迫视交叉的交叉纤维，致双眼颞侧视野偏盲。
垂体由腺垂体和神经垂体两部分组成。腺垂体位于前部，又分为远侧部、中间部和结节部三部分；神经垂体位于后部，包括正中隆突、漏斗茎（神经柄）和漏斗突（后叶、神经叶、神经部）。漏斗自视交叉与乳头体之间的灰结节下伸，呈中空结掏，逐渐变细，延续为漏斗茎，同结节部合为垂体柄。正中隆突为漏斗后下部的隆起，是下丘脑与腺垂体间血管联系的重要部位。远侧部又称前叶，神经部和中间部又称后叶。
2.诊断要点
垂体腺瘤的诊断主要依据不同类型腺瘤的临床表现，视功能障碍及其他颅神经和脑损害，以及内分泌检查和放射学检查，典型的病例不难做出垂体腺瘤的分类诊断。但对早期的微腺瘤，临床症状不明显，神经症状轻微，内分泌学检查不典型，又无影像学发现的病例则诊断不易，即使单有临床表现或神经症状，或内分泌学，或影像学改变，或四种均有改变的，亦不一定是垂体腺瘤。所以，既要全面了解病情做多方面的检查，获得资料，综合分析，做出诊断和鉴别诊断，确定是否有肿瘤，是不是垂体腺瘤，还要对肿瘤部位、性质、大小、发展方向和累及垂体周围重要结构的影响程度等进行仔细研究，以便选择治疗方案，制定治疗措施，包括手术入路的选择。近年来，《中国肢端肥大症诊治指南（2013）》《中国垂体催乳素腺瘤诊治共识（2014版）》《中国库欣病诊治共识（2015）》的提出为GH瘤、PRL瘤、ACTH瘤的规范化诊断提供了重要依据，在此不进行赘述。但目前仍缺乏TSH瘤相关的诊治共识或指南，有必要建立中国TSH瘤规范化诊治流程。在此提供解放军总医院的诊断标准以资参考：①临床表现为甲亢症状和（或）颅内占位效应；②血清甲状腺激素水平增高伴TSH不适当升高或保持正常水平；③影像学检查见垂体瘤征象；④奥曲肽抑制试验阳性；⑤鞍区奥曲肽扫描阳性。其中①～③条为诊断必备条件，④⑤条为诊断辅助条件。
3.治疗要点
（1）垂体瘤的手术治疗(https://www.daowen.com)
手术治疗是许多垂体瘤的首选治疗。近年来，相较于显微镜下经鼻蝶入路手术，内镜下经鼻蝶入路手术由于视野佳、创伤小、患者依从性好、平均住院时间短而逐渐成为神经外科专家的首选。近期，荟萃分析表明内镜组肿瘤全切率明显高于显微镜组，手术并发症方面鼻中隔穿孔率内镜组更低，尿崩症、脑脊液漏、垂体功能减退等并发症的发生率两组无明显差异。内镜下经鼻蝶入路手术指征包括：①垂体微腺瘤；②大型垂体腺瘤但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯者；③大型垂体腺瘤瘤体主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形未向鞍旁扩展。
手术前准备：①明确诊断，有关内分泌学检查，视力、视野和眼底检查，常规摄蝶鞍正侧多轨迹断层相，以了解蝶鞍形态，蝶窦气化情况；常规增强CT或MRI，了解肿瘤大小，密度或信号，形态、伸展方向。②检查鼻腔，术前3天应用抗生素液滴鼻，清洁口腔，术前1天剪鼻毛。③术前3天应用抗生素，应用皮质醇和（或）甲状腺素。
术中注意事项：①分离鼻黏膜时，保持黏膜完整，减少渗血，才有清晰手术野和顺畅入路。②严格保持正中人路，勿偏移，以免损伤鞍旁重要血管神经。③确认蝶鞍定位勿偏前过后，防止误损伤前颅窝、额叶、斜坡和脑干等颅内重要组织。④鞍底开骨窗选位和硬膜切开，大小要适度，动作要轻巧，以防损伤鞍膈、海绵窦和颈内动脉。⑤注意鞍内组织结构变异情况，若观察不清，切勿盲目下钳、牵拉或动刀剪；如发现颈内动脉突入鞍内，一定要设法避开，以免损伤大动脉引起大出血；遇海绵间窦出血要及时止血。⑥在鞍内刮、吸、切除肿瘤，动作要轻柔，切勿损伤海绵窦、鞍膈、鞍上重要脑组织、神经和血管组织。⑦鞍内止血要彻底，渗血多者应放置引流。⑧鞍内，蝶窦内填塞脂肪组织要适度，过多脂肪易滑向鞍上，形成新的压迫，过少要滑向蝶窦腔内则防脑脊液漏、止血等无效。
术后注意事项：①术毕鼻咽部尚渗血，仍需保留气管插管1～2h，以免过早拔管后使咽部的渗血误吸入气管。②密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等生命体征及神经系统变化，及时发现和处理可能的并发症。③注意垂体功能低下，适当补充激素。④切实记录好出入量，特别是每小时尿量，密切观察尿崩症及水电解质紊乱，及时纠正。一般用荷包牡丹碱或氢氯噻嗪治疗，数天即能纠正。必要时可用ADH、DDAVP 药物。⑤防止颅内及伤口感染，使用大剂量抗生素。⑥术后3天拔鼻腔填塞纱条。⑦注意脑脊液鼻漏，如果出现，严格卧床，使用抗生素。必要时可以腰穿蛛网膜下腔引流，或行脑脊液漏修补术。
（2）垂体瘤的药物治疗
近年来药物在垂体肿瘤治疗中的地位逐步提升。PRL瘤首选药物治疗目前已达成共识。一线用药为多巴胺受体激动剂，主要有溴隐亭和卡麦角林。由于溴隐亭已被证实安全有效，且价格相对便宜，我国大部分医疗部门可以提供，因此成为我国推荐治疗PRL瘤的首选药物。多巴胺受体激动剂广泛应用于临床，取得了良好的疗效，用药剂量、停药时机等是近年来临床研究的热点问题。溴隐亭总的服药原则是：从小剂量开始，逐渐增加剂量，至临床症状消失、PRL下降到正常水平并稳定后，维持最小剂量服用，同时定期复查PRL水平。目前，指南中推荐最大剂量为15mg/天，继续加量并不能进一步改善治疗效果。多巴胺受体激动剂的停药时机目前仍未达成共识。
（3）垂体瘤的放射治疗
放射治疗在垂体瘤治疗中为二线方案，主要用于术后残留、复发及无手术适应证、不耐受或拒绝手术的患者。常规放射治疗即传统的二维放疗并发症发生率高，对激素水平的控制往往需要相当长的时间，因此，近年来立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy，SRT）/立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）逐步替代了常规放疗。只有在少数情况下，传统的二维放疗是一种更加安全的手段，包括大垂体腺瘤，尤其是直径大于3cm的；肿瘤形态解剖不规则，包括弥漫性局部浸润以及鞍区或脑干的侵袭，以及肿瘤位置非常接近对辐射高度敏感的神经结构。