要点与讨论

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征，是引起下肢痛常见的疾病。虽然腰椎有5个节段，但L4～L5，L5～S1节段的发病率占全部腰椎间盘突出症的95%左右。引起腰椎间盘突出的因素是椎间盘退变，但也与腰部过度负荷、长期震动、脊柱畸形、急性损伤、遗传等因素有关。

1.解剖要点

脊柱是人体的重要支柱，由椎体和椎间盘相互连接构成。前方的椎体和后方的附件组成。椎板内缘呈弓形，椎弓与椎体后缘围成椎孔，上下椎孔相连，构成椎管，内包含脊髓以及神经根等重要结构。神经根分出后再由椎间孔发出，支配人体相应肌肉或皮肤等效应器官。（1）椎间盘：椎间盘是位于两椎体之间的连接体，由三部分组成，即椎体软骨板、髓核及纤维环。髓核是一种半流体状物质，周围围以纤维环，上下连接椎体处为软骨板。髓核被固定在其中，没有上下活动余地，只有前后的移动。髓核的含量随年龄增大而减少。成年之后，髓核的营养不是来自组织液的渗透，椎间盘所承载的力量不断变化，有助于营养、水分和代谢产物的交换。由于椎间盘纤维环仅仅有少量的血液供应，营养主要依靠软骨终板渗透，因此极为有限，极容易发生退变。（2）韧带：前纵韧带和后纵韧带分别附着于椎体的前、后方，起稳定椎体并限制其活动的作用。其中，后纵韧带宽而坚强，有限制髓核组织向后突出的作用。纤维环、后纵韧带一旦损伤后，结构变得薄弱，椎间盘内髓核容易突出。椎间盘组织也会向椎体内、椎体前方突出，因不会压迫神经组织，故不产生神经根压迫的临床症状，不需要做特别处理。黄韧带连接脊柱的重要结构，它起于上一椎板下缘的深面，止于下一椎板上缘的浅面，由排列整齐的弹力纤维组成，因弹力纤维成分所占比重大，外观呈黄色故名黄韧带。随着脊柱的位置变动，黄韧带的厚度也有变化。当脊柱屈时，椎板间距离增大，黄韧带拉长、变薄。反之，当脊柱伸展时，椎板间距离缩小，黄韧带即松弛、变厚。老年时黄韧带蜕变后，此种变化更加明显。皱缩的黄韧带显著增厚，会加重椎管内神经根受压的程度，是椎管狭窄症的病理解剖学基础之一。（3）神经：脊神经与腰痛关系密切。神经根发出后分前后两支，而后支的感觉神经又分出一支神经，返回椎管内，支配硬脊膜、后纵韧带、纤维环、小关节突等部位，此神经即为寰椎神经。腰椎间盘突出后，刺激或压迫分布于腰部的神经末梢。有实验证明，用电刺激腰椎间盘纤维环、后纵韧带、硬脊膜、关节囊、黄韧带、棘间韧带、腰背筋膜等组织均可引起腰痛。神经根神经根的走行与椎间盘突出的症状有密切关系。脊髓与椎管的长度不对称，致使神经根发出的部位与相应椎体不一致，部位越向下，相应序列相差越大。故下腰椎神经根因其在椎管内走行距离较大而更容易受到椎管内蜕变因素的影响。

2.诊断要点(https://www.daowen.com)

腰椎间盘突出症好发于20～50岁青壮年，有腰部外伤、慢性劳损史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史，发病时，腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。由于约95%的椎间盘突出位于L4～L5和L5～S1，故多伴有坐骨神经痛，疼痛为放射痛，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧、足跟、足背。高位椎间盘突出（L2～L3，L3～L4）时可出现压迫相应节段的神经出现大腿前内侧疼痛。中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经出现大小便障碍、鞍区感觉障碍。神经系统受损表现：下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，神经受压严重或时间过长可出现神经支配关键运动肌肌力下降。反射异常：膝反射减弱或消失表示L3神经受累，跟腱反射减弱或消失表示S1神经受累。直腿抬高试验阳性，直腿抬高小于60°为阳性；脊柱侧弯，腰生理弧度消失、活动受限，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射。X线片脊柱退行性改变，脊柱稳定性，间隙狭窄。腰椎间盘CT能显示椎间盘后缘变形突出、硬膜囊受压变形、椎管内有无钙化。腰椎MRI是诊断腰椎间盘突出症的最佳的影像学检查，全面显示椎间盘的蜕变情况，髓核突出的位置和程度，硬膜囊、神经根受压情况。

3.治疗要点

多数腰椎间盘突出症患者症状会随时间推移而缓解，因而治疗应根据病程、临床表现、椎间盘突出的位置及相应神经根受压严重程度，采取个体化治疗方案。保守治疗适用于初次发作，病程较短的患者，休息后可自行缓解患者。保守治疗方法：卧床休息、非甾体消炎药、牵引和理疗。对于腰腿疼痛严重，反复发作，经过半年以上保守治疗无效，有明显的神经症状、伴有马尾神经症状者，行手术治疗。通过手术切除部分或全部病变椎间盘以缓解神经根压迫和炎症进而改善症状，这是手术治疗的主要目的。手术方法包括全椎板切除髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术、显微外科腰椎间盘摘除术，脊柱内镜下椎间盘摘除术、人工椎间盘置换术。脊柱内镜微创手术如椎间孔镜下椎间盘摘除术是近年来治疗腰椎间盘突出的最推荐的手术方式，椎间孔镜微创手术具有局麻、手术耗时少、出血少、术后恢复快、并发症少等优点，且能保留腰椎活动度、明显缓解症状，术后近期疗效良好。对于具有手术指征的腰椎间盘突出症合并神经根病变患者，椎间盘切除术比药物或介入治疗更能有效缓解症状。内镜下经皮椎间盘切除术：可考虑治疗腰椎间盘突出症合并神经根病变。与开放椎间盘切除术相比，可减少术后早期的卧床和镇痛药物的使用，与传统的显微椎间盘切除术相比，全脊柱内镜椎间盘切除术与术后功能障碍和止痛药的使用显著减少。同时，对于因腰椎间盘突出合并神经根病变而导致运动功能障碍的患者，没有足够的证据推荐或反对紧急手术治疗，尚无证据表明早期进行手术可改善结局。患者教育具有重要意义，但往往被医生及患者所忽略，对于患者教育：（1）既往卧床休息被视为本病的必要治疗，但近年来的研究表明，卧床休息无法改善腰椎间盘突出症合并神经根病变患者的疼痛和功能情况，因此建议患者在发病早期卧床休息，待症状改善后尽早进行正常活动。（2）建议患者避免久坐及久站，避免搬动重物，避免进行腰部旋转动作。