病历资料

1.现病史

患者女性，17岁，3个月前无意间发现右乳内下方有一肿物，约“鹌鹑蛋”大小，无压痛，无皮肤红肿，无乳头溢液，无恶心、呕吐，无发热，月经期间肿物无明显变化，偶有阵发性刺痛，未予治疗。1周前不慎撞伤至右乳肿块突然增大，伴疼痛、皮肤红肿，无发热。现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右乳肿物性质待查”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

2.既往史

既往患者平素身体一般。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史。无外伤、手术史。否认食物、药物过敏史。

3.婚育史

月经规律，无痛经。未婚未孕。

4.体格检查(https://www.daowen.com)

T 36.4℃，P 100次/min，R 18次/min，BP 116/68mmHg，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，表情自如，正常面容，神志清楚，步态正常，语言清晰，查体合作。心肺腹未见明显异常。双乳形状、大小不对称，右乳较左乳明显增大，双侧乳头不在同一水平，右乳有乳头内陷，乳晕区无色素沉着，无乳头、乳晕糜烂，右乳内下象限有局部皮肤红肿，无破溃，橘皮征阴性，酒窝征阴性，浅表静脉扩张。挤压双侧乳头无硬结、无溢液。右乳内下象限可触及约6.5cm×5.6cm×4.0cm大小肿物，形态不规则，边界不清楚，表面欠光滑，与周围组织有粘连固定，质韧，中度压痛，活动度较固定。双侧腋窝及双侧锁骨上、下未触及明显肿大淋巴结。

5.实验室和影像学检查

（1）实验室检查：①血常规：WBC 8.33×109/L，NEU% 78.70%，PLT 393×109/L。②急性感染三项：PCT 0.405ng/mL，IL-6 7.16pg/mL，hs-CRP 32.43mg/L。

（2）乳腺B超（见图3-4-1）：①右乳内下象限稍低不均质回声包块，BI-RADS分类：3类（炎性病灶？其他性质？）。②双侧乳腺腺体增生声像。

图3-4-1