要点与讨论

下肢动脉硬化闭塞症( arteriosclerosis obliterans，ASO）是下肢动脉粥样硬化斑块形成引起的下肢动脉血管管腔狭窄、闭塞，导致肢体慢性缺血的外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD），疾病初期主要表现为间歇性跛行，逐渐出现下肢破溃、坏疽，甚至存在截肢、死亡的风险。

1.解剖要点

（1）股动脉为髂外动脉延伸，经腹股沟中点的深面，通过股三角进入内收肌管。在肢体分出股浅动脉和股深动脉。股浅动脉为下肢主要的供血动脉，股深动脉为股动脉最大的分支，股深动脉以远分出旋股外侧动脉和旋股内侧动脉。当股浅动脉出现闭塞和外伤时，肢体的供血主要靠股深动脉及其侧支循环。

（2）股动脉在腘窝延续为腘动脉，位置较深。腘动脉是大腿和小腿血管连接的枢纽，在此部位侧支循环很少，心脏附壁血栓脱落后常阻塞该动脉，造成急性动脉栓塞。

（3）腘动脉通过腘窝后在小腿分出3根主要血管：胫前、胫后和腓动脉。在腘窝下角，腘动脉通常分成两终末支，胫前动脉和胫后动脉。胫后动脉主干经内踝后方进入足底，起始处发出腓动脉。

（4）胫前动脉移行为足背动脉，行于足背内侧拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，经第1、2跖骨间隙至足底。

2.诊断要点(https://www.daowen.com)

下肢ASO的主要诊断标准：①年龄大于40岁；②有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；③有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；④缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；⑤ABI小于等于0.9；⑥彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。

3.治疗要点

（1）药物治疗：有症状的下肢动脉疾病，推荐抗血小板治疗，包括阿司匹林或氯吡格雷。他汀类药物可以减少心血管不良事件的发生。钙通道阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARBs）有潜在扩张周动脉的作用，为下肢动脉疾病患者合并高血压时的首选药物。

（2）手术治疗：血管腔内介入治疗已成为PAD的一线治疗方式，具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优势，主要治疗方法包括球囊扩张术、药物涂层球囊扩张术（DCB）、血管支架置入、药物洗脱支架置入术等。开放式手术包括：血管旁路移植、人工血管替换等。

（3）截肢：对于慢性肢体重度缺血的患者，截肢是为了去除坏死组织而降低患者病死率。在截肢前，需手术进行血运重建以便改善创面愈合。足部经皮氧分压和足趾压力有助于确定截肢范围。若大面积坏死或大面积感染性坏疽和有严重并发症且长期卧床患者，直接选择大范围截肢。血运重建失败和无再手术可能或当肢体继续坏死时，需要考虑二期截肢。

（4）其他合并心脏问题的治疗：对于下肢动脉疾病合并房颤的患者预后较差，故该类患者应首选抗凝治疗，行腔内治疗的患者则需要短期的抗凝和抗血小板联合治疗。