病历资料

病历资料

1.现病史

患者女性，42岁，农民，主诉：胸闷心悸2年，气促伴有下肢浮肿1周，2年前在劳动时便逐渐感到胸闷心悸，休息后恢复，未予以特殊治疗。1周前曾到当地工地劳动，劳动时出现心悸气促症状进行性加重，伴有咳嗽，咳出泡沫样痰，休息后无缓解，稍微运动即出现呼吸困难，伴有下肢浮肿，夜间无法平卧入睡，伴有食欲下降。为进一步治疗来院就诊，发病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大便正常，小便量少，体重减轻5kg。

2.既往史

既往患者平素身体一般。儿童时期有风湿热病逝，有关节炎，未予以治疗。无高血压、冠心病及糖尿病，余无特殊。

3.体格检查

体温38.5℃，脉搏100次/min，呼吸28次/min，血压120/70mmhg，发育正常，口唇及指甲轻度青紫，神志清醒，颈静脉怒张，心界在第三肋间向左扩张，触及心尖部有震颤，听诊心尖部Ⅳ/6级舒张期隆隆样杂音，两肺触诊语颤轻度增强，叩诊呈浊音，两肺布满干、湿性啰音，肝大，右肋下4cm处扪及，质韧边清，有压痛。

4.实验室和影像学检查

（1）实验室检查：①血常规：RBC 3.0×109/L，Hb 100g/L，WBC 11×109/L，N 75%，L 20%，M 5%。②肝功能：GPT60IU/L，ALB 26g/L。

（2）心电图（见图3-8-1）：心房颤动。(https://www.daowen.com)

图3-8-1

（3）X线（见图3-8-2）：左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗，有散在灶状阴影。

图3-8-2

（4）超声心动图（见图3-8-3）：二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全；左房扩大，左室舒张功能减退。

图3-8-3