病历资料

1.现病史

患者男性，49岁，因“脑积水术后4年，复发1个月”入院。4年前患者因脑积水行手术治疗，术后恢复良好，1个月前，因反复发热，头晕，至我院就诊，考虑颅内感染，脑积水复发，行手术治疗、抗感染后病情平稳出院，现患者为求进一步治疗，遂至我院门诊就诊，门诊以“脑积水”收入我科，入院以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便无异常，体重无减轻。

2.既往史

患者平素身体健康，否认肝炎病史，否认结核病史，否认疟疾史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史。无外伤史、输血史，否认食物、药物过敏。预防接种史不详。

3.体格检查

T 36.8℃，P 113次/min，R 20次/min，BP 101/80mmHg。发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，表情自如，正常面容，神志清楚，步态正常，语言清晰，查体合作。格拉斯哥昏迷评分（GCS）：14分，意识清，语言无法检查，左侧瞳孔圆，直径约3mm，光反射灵敏，右侧瞳孔圆，直径约3mm，光反射灵敏，双侧无面舌瘫，颈部无抵抗，左侧肌张力未见明显异常，右侧肌张力未见明显异常，左侧上肢肌力5级，左侧下肢肌力5级，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力5级，左侧巴宾斯基征阴性，右侧巴宾斯基征阴性。

4.实验室和影像学检查(https://www.daowen.com)

（1）实验室检查：①血常规：WBC 8.0×109/L，NEU% 86.10%，PLT 240×109/L。②肝功能：ALT 15U/L，AST 16U/L。

（2）脑脊液生化检验：CSFP 0.51g/L，CSFCL 117.7mmol/L，CSFGLU 2.7mmol/L。

（3）脑脊液常规检查：颜色淡红色，透明度透明，球蛋白定性阴性，糖（定性）弱阳性，WBC 0.012×109/L。

（4）头颅CT（见图3-9-1）：①右额叶片状低密度影，部分脑软化灶形成；②颅内多发钙化及小结节；③各脑室扩大积水；④左侧侧脑室后角少量积血；⑤颅骨术后改变，侧脑室引流管留置术后改变。

图3-9-1