要点与讨论

脑积水（hydrocephalus）是指由于多种原因造成脑脊液吸收-分泌失衡或循环通路受阻所引起的蛛网膜下腔和（或）脑室内脑脊液的异常蓄积，使脑室扩大、脑实质相应减少，临床上常伴有颅内压增高。脑积水在正常人群中的总患病率尚不清楚，但估计患病率为1%～5%。脑积水可以按照多种方法分类，如按年龄可分为儿童脑积水和成人脑积水；按压力可分为高颅压性脑积水和正压性脑积水；按部位分可分为脑室内脑积水和脑外脑积水（即蛛网膜下腔及基底池扩大）；按发病时间长短可分为急性（数天）、亚急性（数周）和慢性（数月至数年）；按临床症状有无可分为症状性脑积水和无症状性脑积水；按脑积水发展与否可分为活动性脑积水和静止性脑积水；按功能主要分为梗阻性脑积水（主要由蛛网膜颗粒近端阻塞造成）和交通性脑积水（主要由于蛛网膜颗粒水平的脑脊液循环障碍导致）。多数脑积水病例呈进行性加重，从而产生颅内高压、智力发育障碍及压迫周围组织等症状。

1.解剖要点

脑脊液不断由脉络丛等产生，沿着一定的途径流动，又不断被重吸收入血液中。这就是脑脊液的循环，具体过程如下：

脑脊液（侧脑室脉络丛产生）→室间孔→第三脑室（与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起）→中脑水管→第四脑室（再与第四脑室脉络丛产生的脑脊液一起）→正中孔和两个外侧孔→脑室→蛛网膜下隙（大脑背面，最后通过蛛网膜粒渗透→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉）。这是脑脊液回流的主要途径。有一部分脑脊液可被脑室的室管膜上皮、蛛网膜下隙内的毛细血管以及脑膜的淋巴管所吸收。另有少量脑脊液则直接进入脑。

2.诊断要点

我国颅脑创伤后脑积水诊断标准：(https://www.daowen.com)

①有明确的颅脑创伤病史。

②临床表现：头痛、呕吐和意识状态障碍；正常压力PTH者，可出现认知功能障碍、步态不稳和尿失禁的典型三联征；早期临床状态改善后，又出现意识障碍加重或神经状态恶化表现，或术后减压窗因PTH逐渐外膨，或患者的神经状态持续处于低评分状态。

③影像学依据：影像学上脑室系统进展性扩大，是诊断的必备条件；部分患者扩大的脑室周围，可有低密度（CT扫描上）或高信号（MRI T2加权成像上）的脑脊液渗出表现，为辅助征象。

3.治疗要点

对颅高压性脑积水引起视力急剧减退或丧失者，应急症处理，行脑脊液分流术，暂无分流条件，应在病房重症监护室内行脑室穿刺，持续外引流。常用穿刺部位在鼻根后10cm，中线右侧旁开3cm（即额部），头皮局部浸润麻醉，颅骨钻孔或锥孔，穿刺额角，可以留置穿刺针，置入硅胶管更好，并在出头皮切口以前在头皮下穿行3～5cm，这可减少颅内感染。这种引流可持续5天。在脑积水患者病情允许情况下，应选择脑室分流术或切除颅内原发病变解除脑积水。近年来，随着神经影像的发展和显微外科技术的进步，更多地提倡切除原发痫灶解除梗阻性脑积水。曾有文献提出，肿瘤引起的梗阻性脑积水，可在肿瘤切除前做脑室分流术，可防止出现术前颅高压和术后脑室系统阻塞不缓解产生的危险，但是，也有研究表明：对肿瘤产生的脑积水，在肿瘤切除前分流与否，术后结果相近似，并且小脑中线部位肿瘤较大时，分流后有出现小脑幕裂孔上疝的可能。如痫灶属于恶性肿瘤，有肿瘤细胞沿分流管扩散到其他部位的危险。在肿瘤切除手术时，先做脑室穿刺，放出脑脊液，这有利于术中的肿瘤暴露，并穿刺骨孔，也可为术后急性脑室穿刺放液，持续性外引流提供方便。

脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）是目前治疗脑积水的主要手术方法，疗效相对确切，但因多种并发症导致分流失败并不少见，早期文献报道术后1年有效率为61%，2年有效率为47%。Hebb和Cusimano报道，59%患者VPS后症状得到改善，但并发症发生率高达38%，需再次手术率为 22%，永久性神经功能缺损和病死率为6%。尽管分流系统的技术和设计有了重大的改进，但VPS后并发症仍难以避免，主要包括分流管堵塞、感染、分流不足和分流过度、癫痫、颅内出血等。近年来，可调压分流管腰大池腹腔分流术（lumboperitoneal shunt，LPS）逐渐被重视并选择应用。有学者以LPS替代VPS治疗特发性常压脑积水，取得良好效果，认为LPS最大益处是避免脑室置管致脑出血、减少过度引流的风险。