病历资料

病历资料

1.现病史

患者男性，46岁，因“双上肢笨拙无力1年，加重伴行走困难3个月”入院。患者1年前开始出现颈肩部酸胀痛，逐渐出现双上肢麻木、无力、笨拙，无头昏、恶心、呕吐等症状，3个月前，上述症状加重，伴有双下肢踏棉感、笨拙、行走困难。于瑞丽市人民医院就诊，行颈椎MRI检查提示颈椎管狭窄，颈脊髓变性，诊断为脊髓型颈椎病，给予对症支持治疗，病情未见明显好转，遂建议患者转至上级医院。现为进一步诊治入我院。患病以精神饮食睡眠可，大小二便如常。

2.既往史

患者平素身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认精神病史。

3.体格检查

T 36.3℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 121/73mmHg，颈部棘突周围压痛，肩胛骨、肩胛间区压痛；四肢肌张力稍高，双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力4级，双手握力3+级，余肌力正常，C5平面以下感觉减退；双侧肱二头肌、肱三头肌、双膝腱反射活跃，双侧霍夫曼征阳性，巴宾斯基征阴性、奥本海姆征阴性、戈登征阴性、查多克征阴性。

4.影像学检查

（1）颈椎X线（见图3-10-1）：颈椎力线变直，C4～C5，C5～C6椎间隙变窄。(https://www.daowen.com)

（2）颈椎CT（见图3-10-2）：颈椎退行性变，C3～C4，C4～C5，C5～C6颈椎间盘突出，椎管狭窄。

（3）颈椎MRI（见图3-10-3）：C3～C4，C4～C5，C5～C6颈椎间盘突出，颈椎黄韧带增生，颈椎管狭窄，颈脊髓受压变性。

图3-10-1

图3-10-2

图3-10-3