病例分析
1.病史特点
（1）患者女性，68岁，因“右肩疼痛伴活动困难半年余”入院。
（2）患者平素身体健康，2年前于外院行 “腹腔镜下胆囊切除术”。
（3）查体：生命体征平稳。右肩关节皮温正常；肩峰下间隙，结节间沟，肩锁关节压痛；右肩关节主动前屈120°、后伸30°、内收40°、外展100°、内旋50°、外旋80°。降臂试验阳性，冈上肌撞击试验阳性，肩峰撞击试验阳性，空罐试验阳性。右上肢肌力5级，余肢体未见明显异常。
（4）实验室检查：ESR 26mm/h，CRP 8.01mg/L，UA 275μmol/L，WBC 6.51×109/L，NEU% 69.30%。
（5）影像学检查：①X-RAY：右肩关节退行性变。②MRI：右侧肩关节退行性变；肱骨头条片状骨质水肿，多发小囊变；冈上肌肌腱不完全撕裂可能，肩胛下肌局部水肿；肩锁关节炎；肩峰-三角肌下滑囊及腋囊少量积液。
2.诊断及诊断依据
（1）诊断
①右肩关节肩袖自发性破裂。
②右肩关节肩峰撞击综合征。
（2）诊断依据
①因“右肩疼痛伴活动困难半年余”入院。
②患者既往无右肩关节外伤史，无急、慢性右肩关节感染病史，查体：右肩关节主动前屈120°、后伸30°、内收40°、外展100°、内旋50°、外旋80°。降臂试验阳性，冈上肌撞击试验阳性，肩峰撞击试验阳性，空罐试验阳性。(https://www.daowen.com)
③实验室检查：急性感染三项，红细胞沉降率均为正常。
④MRI：右侧肩关节退行性变，肱骨头条片状骨质水肿，多发小囊变。冈上肌肌腱不完全撕裂可能，肩胛下肌局部水肿。肩锁关节炎。肩峰-三角肌下滑囊及腋囊少量积液。
3.鉴别诊断
（1）冻结肩
（2）肩胛下肌撕裂
（3）肱二头肌长头腱炎
4.术前谈话
根据患者临床表现、实验室检查及影像学检查明确诊断为右肩关节肩袖自发性破裂，右肩关节肩峰撞击综合征，右肩关节滑膜炎，凝血功能异常，高脂血症，偶发房室性期外收缩。排外绝对手术禁忌证后，告知患者手术风险，强调手术方案及备选手术方案，根据关节镜镜检结果可能行冈上肌肌腱修补术，肩峰成形术；如有肱二头肌长头腱炎，则行肱二头肌长头腱离断术；如有SLAP损伤，则视损伤情况行上盂唇修补术。患者及患者家属表示理解，同意行手术治疗。
5.手术治疗
患者麻醉实施成功后取左侧卧位，右上肢前屈，外展45°，4kg重量牵引，术野常规消毒、铺巾。做肩关节镜常规后入路，进入盂肱关节间隙，镜检肩盂肱关节软骨无明显损伤，肱二头肌长头腱、盂唇无明显损伤。关节镜进入肩峰下间隙，肩峰前外侧明显骨赘形成，冈上肌肌腱退变撕裂。关节镜下将肩峰下滑囊、滑膜刨除，再用动力磨头将肩峰下方骨赘磨除行肩峰下减压术。用探钩探查肩袖组织，发现冈上肌肌腱处撕裂，大小约3cm，用磨头将冈上肌肌腱止点皮质去除，直至渗血，在靠近软骨缘处使用骨锚钉开路锥钻孔，置入进口带线骨锚钉1枚，并用尾线运用水平内排技术缝合撕裂的冈上肌肌腱组织，再在止点外侧钻孔，置入进口骨锚钉1枚做加强外排缝合。冲洗关节腔，检查冈上肌肌腱修复完好，分层缝合切口。关节腔内注射盐酸吗啡1支，玻璃酸钠1支，术毕。
6.术后处理
患者术后切口干洁，无溢液，可自行完成右肩关节康复锻炼（被动运动），即可予以出院，出院后患者外展支具保护1个月，术后1个月内右肩关节被动锻炼，术后2周拆线，每2天更换切口辅料，如出现切口溢液、流脓及时返院就诊。术后1个月、3个月、6个月复查。