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一、新生儿黄疸
黄疸是新生儿最常见的症状之一，未结合胆红素明显增高者可导致胆红素脑病，发生后遗症，早产儿更易发生，应紧急处理。新生儿胆红素≥5 mg/dL肉眼可见黄疸，成人＞2 mg/dL肉眼可见黄疸。胆红素代谢过程见图4-1。
图4-1 胆红素代谢过程
（一）新生儿胆红素代谢的特点
1.胆红素生成过多
新生儿每天8 mg/kg，成人每天3.8 mg/kg。
（1）红细胞数量较多且破坏也多。
（2）红细胞寿命相对短：成人120天，足月儿80天，早产儿70天。
（3）旁路、其他来源的胆红素生成较多：肝脏、骨髓。
2.血浆白蛋白联结胆红素能力不足
酸中毒、白蛋白不足。
3.肝功能不成熟
（1）肝细胞摄取未结合胆红素的能力差：Y、Z蛋白含量低（为成人的5%～20%）。
（2）形成结合胆红素的功能差：尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UDPGT）量及活性低（为成人的1%～2%）。
（二）新生儿黄疸的分类
1.生理性黄疸
（1）一般情况良好。
（2）新生儿黄疸时间见表4-1。
表4-1 新生儿黄疸时间表
（3）胆红素每天升高＜85μmol/L（5 mg/dL），即＜0.85μmol/L（0.5 mg/dL）。
2.病理性黄疸
（1）黄疸出现时间＜生后24小时。（早）
（2）程度达到（相应日龄、危险因素下）光疗标准。（重）
（3）持续时间，足月儿＞2周，早产儿＞3～4周。（长）
（4）退而复现。（复）
（5）血清结合胆红素＞34μmol/L（2 mg/dL）。（高）
（三）病理性黄疸的常见病因
1.胆红素生成过多
（1）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷性黄疸。
（2）溶血性黄疸。
（3）感染性黄疸。
（4）母乳性黄疸。
（5）其他。
2.肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下
（1）缺氧：窒息、缺氧、感染。
（2）常染色体：Crigler-Najjar综合征等。
（3）先天性。
（4）药物。
（5）其他：先天性甲状腺功能低下、先天愚型（唐氏综合征）等。
3.胆汁排泄障碍
（1）新生儿肝炎。
（2）先天性代谢缺陷病。
（3）Dubin-Johnson综合征。
（4）胆管阻塞：先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿、胆汁黏稠综合征。
二、新生儿溶血病
新生儿溶血病（HDN）特指母子血型不合（ABO、Rh等）引起的胎儿主要在新生儿时期的同种免疫性溶血性疾病。
注：血型不合与血型不同有别。
（一）血型和血型系统
人类红细胞血型多达几十种，主要有ABO、Rh、MN、P、Kell、Lewis、Xg等血型系统。
1900年，奥地利病理学家兰德斯坦纳发现ABO血型，为此于1930年荣获诺贝尔生理学或医学奖，被称为“血型之父”。
目前发现并为国际输血协会承认的血型系统约有30种，新生儿溶血病的原因主要是母子ABO血型不合和/或Rh血型不合，其他血型系统不合少见。但欧美国家Rh阴性基因频率高，约占15%，故Rh溶血病较多见。
还有一种叫孟买型的稀有血型，在这种血型的红细胞上没有A、B、H抗原，但在血清中却同时存在抗-A、抗-B和抗-H抗体。与O型血区别在于“H”。
在已发现的人类诸多血型系统中，以ABO血型不合最常见，约占85.3%；Rh血型不合较少见，约占14.6%；少见血型约占0.1%。
附：ABO血型系统（图4-2）
图4-2 ABO血型系统
（二）病因与发病机制
1.ABO溶血病
（1）常见血型：母O型，胎儿A型或B型；母AB型或胎儿O型，可排除ABO溶血病。
（2）40%～50%ABO溶血病发生于第一胎。
（3）在母子ABO血型不合中，仅1/5发生ABO溶血病。
2.Rh溶血病
（1）常见血型：母Rh阴性，胎儿Rh阳性。
抗原性：D＞E＞C＞c＞e。
RhD溶血病最常见：Rh阴性，红细胞缺乏D抗原/缺乏Rh系统任一抗原；Rh阳性，红细胞具有D抗原。
（2）Rh溶血病一般不发生在第一胎。
Rh阳性的胎儿血（＞0.5～1 mL）→母血→初发免疫反应（历时2～6个月，IgM抗体，少量IgG）。再次妊娠，胎儿血（0.05～0.1 mL）→母体→次发免疫反应（IgG抗体）→胎儿溶血。
（3）既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可发病（1%）。（外祖母学说，外祖母Rh阳性）
（4）即使抗原性最强的RhD血型不合者，也仅有1/20发病。(https://www.daowen.com)
（三）病理生理
ABO溶血→黄疸。
Rh溶血→重度贫血→心衰、全身水肿（胎儿水肿）、肝脾肿大、黄疸→胆红素脑病。
ABO溶血与Rh溶血，见图4-3。
（四）临床表现
症状轻重与溶血程度基本一致：黄疸、贫血、肝脾大。
胎儿水肿；早期黄疸（→胆红素脑病，胆汁淤积）；进行性贫血，肝（脾）肿大，心衰等；归纳：三高三低；高胆、心衰、肝脾肿大；贫血、低血小板、低血糖（红细胞破坏致谷胱甘肽释放，刺激胰岛素分泌）。
图4-3 ABO溶血与Rh溶血
ABO溶血病与Rh溶血病的区别，见表4-2。
表4-2 ABO溶血病与Rh溶血病的区别
（五）并发症
1.胆红素脑病
胆红素脑病新生儿溶血病最严重的并发症。
2.胆红素所致的神经功能障碍
该症又称为微小核黄疸，除典型的胆红素脑病外，临床上也可仅出现隐匿性的神经发育功能障碍，而没有典型的胆红素脑病或核黄疸临床表现：轻度的神经系统和认知异常、单纯听力受损或听神经病变谱系障碍。
胆红素脑病分期：
（1）第一期：表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。此期持续12～24小时。
（2）第二期：出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，可出现角弓反张。此期持续12～48小时。
（3）第三期：吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复。此期约持续2周。
（4）第四期：出现典型的核黄疸后遗症表现，如手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良。
（六）实验室检查
1.母子血型检查
检查母子ABO血型和Rh血型，证实有血型不合存在。
2.检查有无溶血
略。
3.致敏红细胞和血型抗体测定
（1）改良直接抗人球蛋白试验。
（2）抗体释放试验。
（3）游离抗体试验。
（七）诊断
1.产前诊断
略。
2.生后诊断
（1）溶血的诊断。
（2）胆红素脑病的辅助诊断：头颅MRI扫描，脑干听觉诱发电位。
（八）鉴别诊断
1.先天性肾病
略。
2.新生儿贫血
略。
3.生理性贫血
略。
（九）治疗
1.产前治疗
（1）提前分娩。
（2）血浆置换。
（3）宫内输血。
（4）苯巴比妥。
2.新生儿治疗
（1）光照疗法（光疗）（图4-4）：①指征：当血清总胆红素水平增高时，根据胎龄、患儿是否存在高危因素及生后日龄，对照光疗干预列线图，当达到光疗标准时即可进行（图4-5）。②设备：光疗箱、光疗灯、LED灯、光疗毯。③副反应：发热、腹泻、皮疹、青铜症等。
图4-4 光照疗法
图4-5 ＞35周新生儿不同胎龄及不同高危因素的生后日龄光疗标准
（2）药物疗法：①供给白蛋白：输血浆每次10～20 mL/kg或白蛋白1 g/kg。②纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠。③肝酶诱导剂：常用苯巴比妥每日5 mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。④静脉用免疫球蛋白：0.5～1 g/kg，于2～4小时内静脉滴入。
（3）换血疗法：大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病者，需换血治疗。
符合下列条件之一者即应换血（图4-6）：①出生胎龄35周以上的早产儿及足月儿可参照换血参考标准，在准备换血的同时先给予患儿强光疗4～6小时，若TSB水平未下降甚至持续上升，或免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达到2～3 mg/dL（34～50μmol/L）时，立即给予换血。②严重溶血，出生时脐血胆红素＞4.5 mg/dL（76 mmol/L），血红蛋白＜110 g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。③已有急性胆红素脑病的临床表现者，不论胆红素水平是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降者，都应换血。
附：新生儿换血术（图4-7）
（1）血源：Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液，紧急或找不到血源时也可选用O型血；母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。
（2）换血量：一般为患儿血量的2倍（150～180 mL/kg），大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。
图4-6 胎龄35周以上早产儿及足月儿换血参考标准
（3）途径：一般选用脐静脉或其他较大静脉进行换血，也可选用脐动、静脉进行同步换血。
图4-7 新生儿换血术
（4）其他疗法：略。
（十）预防
Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性第一胎后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。
临床上目前常用的预防方法是对RhD阴性妇女在孕28周和分娩RhD阳性胎儿后72小时内分别肌注抗D球蛋白300μg。
（梁玉美、冯燕妮、姚小敏、杨松媚、刘运强）