附录五：特殊儿童家长问卷

编号　　　　　　　日期　　　　　　

家长调查问卷

尊敬的家长：

您好！

我们是华中师范大学特殊教育系的研究团队，目前我们在从事特殊儿童家庭教养与支持的国家项目（项目负责人：苏慧副教授；项目编号：CHA170264）。在此，诚挚地邀请您参与我们的研究。我们希望通过此问卷了解您在养育孩子过程中的感受，以及您对服务提供者的看法。该项目属于国家项目，所收集的数据、资料会作为政策的参考，以帮助完善残疾人服务政策，改善政府对残疾儿童家庭的支援。因此，您的参与也能让包括您在内的更多的残疾儿童家庭获益！

此问卷为匿名填写，填答资料将严格保密，回答也无对错之分，您只需根据自己的实际状况如实填写。

衷心感谢您的热心协助以及对本研究的大力支持！

华中师范大学特殊教育系

第一部分　基本信息

本问卷为匿名填写，请在符合您实际情况的选项上打“√”。

1.您是孩子的：

□父亲 □母亲 □祖父 □祖母　

□外祖父 □外祖母 □其他

2.您的年龄是：岁

3.您的婚姻状况：

□在婚 □离婚 □丧偶 □其他　

4.您家中有几个孩子：

□1个 □2个 □3个 □3个以上

5.请在符合您和您妻子/丈夫的实际情况的选项上打“√”

6.您的户口所在地是：

□城镇 □农村

7.您的家庭月总收入为：

□9000元以上 □7000~8999元 □5000~6999元

□3000~4999元 □1000~2999元 □1000元以下

8.您的家庭结构为：

□核心家庭（孩子的父亲、孩子的母亲与孩子）

□单亲家庭（只有父亲或母亲与孩子）

□隔代家庭（只有祖父母或外祖父母与孙辈） (https://www.daowen.com)

□三代或四代同堂 □其他

9.您孩子所在机构、学校的名称为：

10.您孩子的性别：□男 □女

11.您孩子的年龄：岁

12.您孩子的障碍类型是：

□智力障碍 □听力障碍 □视力障碍 □自闭症

□脑瘫 □其他（请填写）

第二部分

此部分是关于您参与您孩子教育和康复训练的情况调查，请在符合您实际情况的相应栏目的数字上打“√”。

第三部分

此部分是关于您对孩子所在机构/学校的专业人员的满意度评价，请在符合您实际情况的相应栏目的数字上打“√”。可能目前为您有特殊需要的孩子提供服务的专业人员很多，如教师、言语治疗师、作业治疗师、物理治疗师或行为治疗师等。请您想想在过去六个月里为您孩子提供服务最多的专业人员，并选择您正在考虑的那位专业人员属于哪一类别的服务提供者。

（仅勾选一项）

行为治疗师 □ 言语治疗师 □

特殊教育老师 □ 个案管理或服务协调员 □

作业治疗师 □ 医生 □

物理治疗师 □ 就业辅导员 □

社会工作者 □ 护士 □

顾问或治疗师 □ 职业顾问 □