二、心
（一）心的位置和外形
心位于胸腔的中纵隔内，约2/3位于正中线的左侧，1/3位于正中线的右侧。
心下方邻膈肌的中心腱，上方与出入心的大血管相连，两侧为肺和胸膜所包围，后方邻食管和胸主动脉等后纵隔器官，前方大部分被肺和胸膜所遮盖，仅下部少部分直接与胸骨和左侧第4、5肋软骨相邻（图8-2）。
图8-2 心的位置
心的位置
知识拓展
心内注射和心包穿刺
临床上进行心内注射和心包穿刺时常选在胸骨左缘第4或第5肋间隙进针，心内注射将药物注入右心室，心包穿刺将穿刺针刺入心包腔。层次依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜和胸大肌、肋间外肌、肋间内肌。
心的外形
心的外形和血管
心的外形近似倒置的圆锥体，大小似本人拳头，可分一尖、一底、两面、三缘和四沟（图8-3、图8-4）。
图8-3 心的外形和血管（前面）
图8-4 心的外形和血管（后面）
一尖，即心尖（cardiac apex），朝向左前下方，由左心室构成，其体表投影位置在左第5肋间隙左锁骨中线内侧1～2 cm处，此处可扪及心尖搏动。
一底，即心底（cardiac base），朝向右后上方，连接出入心的大血管，大部分由左心房构成，小部分由右心房构成。
两面，即胸肋面和膈面。胸肋面朝向前上方，贴胸骨和肋软骨，大部分由右心房和右心室构成，小部分由左心室构成。膈面（diaphragmatic surface）朝向后下方，贴膈，由左、右心室构成。
三缘，即右缘、左缘和下缘。右缘近乎垂直，较钝，由右心房构成。左缘斜行，圆钝，由左心耳及左心室构成。下缘近似水平，锐利，主要由右心室和心尖构成。
四沟，即心脏表面的四条沟，为心脏各部表面的分界标志。冠状沟（coronary sulcus）近心底处几乎呈一环形沟，为心房和心室的表面分界标志。前室间沟（anterior interventricular groove）位于胸肋面，是由冠状沟向下延伸的纵沟。后室间沟（posterior interventricular groove）位于膈面，是由冠状沟下降的另一条纵沟。前、后室间沟在心尖右侧处会合，称为心尖切迹（cardiac apical incisure），两沟为左、右心室的表面分界标志。在心底部，右心房与左肺上、下肺静脉交界处的浅沟，称为房间沟，是左、右心房在心底的分界标志。以上四条沟均被血管和脂肪组织填充，表面观察不很明显。
（二）心腔的形态
心是中空的肌性器官，其内部被房间隔和室间隔分为左、右两个大腔，左右两个大腔又各被分为上、下两个小腔，即上方为心房，下方为心室。这样心内被分为4个腔，即右心房、右心室、左心房、左心室。左、右心房之间为房间隔，左、右心室之间为室间隔，同侧心房、心室之间借房室口相通。
1.右心房（right atrium） 位于心的右上部（图8-5），前部向右突出部分称为右心耳（right auricle）。右心房内腔分前、后两部，前部称为固有心房，内壁有许多平行排列或交错呈网状的肌肉隆起，称为梳状肌。后部内壁光滑，称为腔静脉窦（sinus venarum cavarum）。前后两部之间，外面有界沟（sulcus terminalis），正对心内面有界嵴（crista terminalis）。右心房有3个入口和1个出口，腔静脉窦上、下分别有上、下腔静脉的开口，即上腔静脉口（orifice of superior vena cava）和下腔静脉口（orifice of inferior vena cava）。下腔静脉口前缘有半月形的下腔静脉瓣。下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口（orifice of coronary sinus）。右心房的出口是右房室口（right atrioventricular orifice），位于右心房的前下方，通向右心室。右心房的后内壁为房间隔，其下部有一浅窝称为卵圆窝（fossa ovalis），为胚胎期的卵圆孔闭锁后留下的遗迹。若生后卵圆孔未闭，则形成房间隔缺损，是先天性心脏病的一种。
图8-5 右心房
右心房
图8-6 右心室
右心室
2.右心室（right ventricle） 位于右心房的左前下方，构成心胸肋面的大部分（图8-6）。内腔形似锥体，尖向左下，底向右上，相当于右房室口，右心室腔借室上嵴分为流入道和流出道。室上嵴（supraventricular crest）是右房室口和肺动脉口之间的一条肌肉隆起。
流入道是右心室的主要部分，其入口即右房室口，口边缘附有三片近似三角形的瓣膜，称为三尖瓣（tricuspid valve）。三尖瓣按部位分为前（尖）瓣 、后（尖）瓣和隔（尖）瓣（图8-10）。各瓣膜借基底部附着于右房室口周围的纤维环上，尖端突向室腔，瓣膜的游离缘及心室面借数条腱索连于乳头肌。乳头肌（papillary muscles）是心室壁上突出的锥状肌肉隆起，按部位也分为相应的三组（前、后、隔侧）。与每组乳头肌尖端相连的腱索，分别连于相邻两瓣膜的相对缘。瓣膜、腱索和乳头肌是一套防止血液逆流的装置。当右心室收缩时，血液推动瓣膜室面，三片瓣膜向上封闭右房室口，但由于乳头肌的收缩和腱索的牵拉，瓣叶不致翻入右心房，从而防止血液返流回右心房。右心室壁内面，除突出的乳头肌外，还有许多纵横交错的肌隆起，称为肉柱（trabeculae carneae）。从室间隔连至前乳头肌根部的游离肉柱称为节制索（moderator band），又称隔缘肉柱。
流出道是右心室向右上方突出的部分，亦称动脉圆锥（conus arteriosus）。其内面光滑无肉柱，其上口称肺动脉口（orifice of pulmonary trunk）。肺动脉口是右心室的出口，口周缘有三个袋状的半月形瓣膜，称为肺动脉瓣（pulmonary valve）（可分为前、左和右半月瓣）。当右心室舒张时，三个瓣膜受到肺动脉内血液回流的压力而紧密靠拢，闭锁了肺动脉口，以阻止血流从肺动脉逆流入右心室。
3.左心房（left atrium） 位于右心房的左后方（图8-7）。左心房前部向左前方突出的部分，称为左心耳（left auricle），内面也有梳状肌。左心房内腔的后部光滑平坦，两侧壁共有四个入口，即左肺上、下静脉口和右肺上、下静脉口。其前下方有左心房的出口即左房室口（left atrioventricular orifice），通向左心室。
图8-7 左心房和左心室
4.左心室（left ventricle） 位于右心室的左后下方（图8-7），室腔近似倒置圆锥形，以二尖瓣的前瓣分为流入道和流出道。流入道的入口为左房室口。左房室口周缘附有两片瓣膜，称为二尖瓣（mitral valve）。前（尖）瓣较宽短，位于左房室口和主动脉口之间；后（尖）瓣较窄长，附于左房室口的左后部。二尖瓣的游离缘及室面也由腱索连于乳头肌。瓣膜、腱索、乳头肌三者连接关系及其功能与右心室内者相同。
流出道位于左心室内腔的右上部，其出口为主动脉口（aortic orifice）。主动脉口处也有三个构造和功能与肺动脉瓣膜相同的主动脉瓣（aortic valve），但位置为两个在前，一个在后（分别称为左、右、后半月瓣），且瓣膜较肺动脉瓣大而强韧。瓣膜与相对应的主动脉壁之间的腔隙，称为主动脉窦（aortic sinus）（左、右、后窦），在左、右窦的动脉壁上，分别有左、右冠状动脉的开口。
（三）心壁的结构及心间隔
1.心壁 自内向外由心内膜、心肌膜和心外膜构成（图8-8）。
（1）心内膜：由内皮、内皮下层和心内膜下层构成。内皮衬于房室壁的内面，与出入心的大血管的内皮相连续；内皮下层由薄层结缔组织构成；心内膜下层，由疏松结缔组织构成，其内含有血管、神经及心传导系统的终支（Purkinje纤维）。心内的房室瓣和动脉瓣均为心内膜向心腔内折叠而成的片状皱襞。
（2）心肌膜：最厚，主要由心肌细胞构成。心肌细胞排列成三层，即内纵、中环和外斜。心肌分心房肌和心室肌，二者并不连续，分别附着于房室口周围的纤维环上。心房肌细胞内含有心房颗粒，颗粒内含心房钠尿多肽（心钠素），具有利尿、排钠、扩张血管和降血压的作用，心室肌比心房肌厚，左心室肌又比右心室肌厚（图8-9、图8-10）。
图8-8 心壁的结构(https://www.daowen.com)
图8-9 心肌层
图8-10 心纤维环上面观
心的瓣膜和纤维环
（3） 心外膜：位于心壁的最外层，为浆膜性心包的脏层，属于浆膜（由间皮及其深面的结缔组织构成的一层薄膜）。心外膜中含有血管、神经、淋巴管和脂肪组织等。
2.心间隔 包括房间隔和室间隔。
（1）房间隔：左、右心房间的中隔，在右心房一侧有卵圆窝（图8-11）。
图8-11 房间隔与室间隔
（2）室间隔：左、右心室间的中隔。室间隔分为上、下两部分，上部为膜部，较薄，缺乏肌层，位于室间隔上缘的中部，为一小卵圆形区域，此部菲薄，室间隔缺损多发生于膜部。下部为肌部，占室间隔的绝大部分，含肌层而较厚。
（四）心传导系
心传导系位于心壁内，由特殊分化的心肌细胞构成，能产生并传导冲动，维持心脏的节律性搏动，使心房肌和心室肌的收缩相互协调。心传导系包括窦房结、房室结、房室束、左右束支和Purkinje纤维网（图8-12）。
图8-12 心传导系模式图
心传导系统
1.窦房结（sinuatrial node） 位于上腔静脉根部与右心耳交界处的心外膜深面，呈梭形。窦房结是心脏正常的起搏点，能自动地发出节律性兴奋，引起心房肌收缩，并传至房室结。
有些学者认为：在窦房结和房室结之间有结间束相连，能将窦房结产生的冲动较快地传至房室结。结间束有三条：①前结间束；②中结间束；③后结间束。
2.房室结（atrioventricular node） 位于冠状窦口的前上方，房间隔右侧面下部心内膜的深面，为扁椭圆形结构，比窦房结小，结的前端延续为房室束。
3.房室束（atrioventricular bundle） 又称His束，由房室结前端起始，经室间隔膜部后缘转向前下行，在室间膈肌部上缘分为左、右两束支，分别沿室间隔左、右两侧面的心内膜深面下行。
4.左右束支及其分支 右束支呈圆索状，细长，分出后沿室间隔右侧心内膜深面向前下行，表面有薄层心肌覆盖。经隔缘肉柱至右心室前乳头肌的根部，最后终于浦肯野（Purkinje）氏纤维网，末端连于心肌纤维。
左束支呈扁带状，沿室间隔左侧心内膜深面下行一段后分为前支和后支，再分为许多细小分支，在左室壁内形成Purkinje氏纤维网，末端连于心肌纤维。
（五）心的血管
1.动脉 营养心壁的动脉为左、右冠状动脉（图8-13）。
图8-13 心的动脉
（1）左冠状动脉（left coronary artery）起自主动脉左窦的动脉壁（图8-3、图8-4）。经左心耳与肺动脉根部之间向左前行，随即分为前室间支和旋支两大分支。
①前室间支：沿前室间沟下降，经过心尖切迹至心膈面，再沿后室间沟上行2～3 cm而终，并与右冠状动脉的后室间支吻合。
②旋支：沿冠状沟向左行，然后绕心左缘转向后，至左心室膈面。
左冠状动脉及其分支分布于右心室胸肋面小部分、左心室壁绝大部分、室间隔的前2/3部分及左心房。
（2）右冠状动脉（right coronary artery）起自主动脉右窦的动脉壁（图8-3、图8-4），经右心耳与肺动脉干根部之间入冠状沟，沿冠状沟向右下行，绕过心右缘至心膈面，分为后室间支和左室后支两大分支。
①后室间支：沿后室间沟下行。
②左室后支：分布于左心室膈面，此支还发出房室结动脉。
右冠状动脉及其分支分布于右心房、右心室各壁、左心室膈面小部及室间隔的后1/3部分，窦房结动脉也大多数起自右冠状动脉。
2.静脉 心脏绝大部分静脉血均汇集于冠状窦（coronary sinus），然后经冠状窦口注入右心房。冠状窦的主要属支有：心大静脉，与前室间支伴行，向后上至冠状沟，在心膈面沿冠状沟注入冠状窦左端；心中静脉，与后室间支伴行，注入冠状窦右端；心小静脉，在冠状沟右部，注入冠状窦右端。此外，还有一些小静脉支如心前静脉，直接注入右心房，心壁内的小静脉也有直接注入各心腔的（图8-3、图8-4）。
（六）心包
心包（pericardium）为包裹心脏和大血管根部的锥形纤维浆膜囊，可分为纤维心包和浆膜心包（图8-14）。纤维心包在外层，较厚，由致密而坚韧的结缔组织构成，其上部与出入心脏的大血管的外膜相续，下方与膈肌的中心腱相连。浆膜心包，薄而光滑，分脏、壁两层。脏层包于心肌表面，称为心外膜；壁层紧贴于纤维心包内面。脏、壁两层在大血管根部互相移行，两层间围成的腔隙，称为心包腔（pericardial cavity），内含少量浆液，起润滑作用，以减少心搏动时的摩擦。
心的动脉
图8-14 心包
心包对心脏有保护作用。正常时能防止心脏过度扩大，以保持恒定的心脏血容量。
（七）心的体表投影
心脏在胸前壁的体表投影（图8-15），可用下列四点连线来表示：①左上点，在左侧第2肋软骨下缘，距胸骨左缘约1.2 cm；②右上点，在右侧第3肋软骨上缘，距胸骨右缘约1 cm处；③右下点，在右侧第6胸肋关节处；④左下点，在左侧第5肋间隙，距正中线7～9 cm处（或在锁骨中线内侧1～2 cm处）。左、右上点连线为心上界，左、右下点连线为心下界，右侧上、下两点连线（微向右侧凸）为心右界。左侧上、下两点连线（微向左侧凸）为心左界。了解心脏的体表投影，对叩诊时判断心界大小具有参考价值。
图8-15 心的体表投影