二、辅助检查
1.乳房X线摄影检查 如下所述。
（1）肿块型：最多见，＞70%的乳腺癌属于此型。乳房X线摄影主要表现为大小不等的肿块：密度较高、形态不规则、分叶状、毛刺状为恶性征象。肿块内外可有钙化，呈簇状分布，钙化多呈泥沙样或混合小杆状、曲线分支状。肿块合并簇状微细钙化可作为定性诊断。较表浅而具有毛刺的肿块常合并局部皮肤增厚、酒窝征及乳头乳晕等改变。
（2）片状浸润型：8%～10%的乳腺癌在乳房X线摄影上表现为局部或弥漫的致密浸润阴影，呈片状、小片状，无明确肿块轮廓可见。约1/3浸润灶有沿乳导管向乳头方向蔓延之势，此型较易合并有皮肤广泛增厚、乳头内陷及钙化。钙化的数目较多，范围较广泛。部分病灶浸润边缘有较粗毛刺呈牛角状、伪足状突起，诊断不难。早期乳腺癌可表现为新出现的小灶致密影，应引起重视。单纯片状浸润灶尤其发生在致密型乳腺中，乳房X线摄影诊断困难，可借助B超检查。
（3）钙化型乳房X线摄影上以钙化表现为主，无明显肿块、致密阴影等改变，乳腺癌中约7%属于此型。钙化可较密集遍布于乳腺的1/4～1/2范围，也可只表现为小范围簇状分布的微小钙化，需仔细搜寻极易漏诊。单纯钙化可以是早期乳腺癌唯一的乳房X线摄影征象。
2.超声检查 如下所述。
（1）形态：乳腺恶性肿块形态多不规则，常为虫蚀样或蟹足样向周围组织浸润性生长，占70%。
（2）边界：多数乳腺恶性肿块边界不清晰。
（3）边缘：肿块周边厚薄不均的强回声晕环为恶性肿瘤的特征性表现，占23.3%。据有关文献报道不规则强回声晕在病理上与癌组织浸润及周围纤维组织反应性增生有关；而肿瘤周边无恶性晕环者则多与淋巴细胞浸润有关。
（4）纵横比：恶性肿瘤纵径多数大于横径，占56.7%。
（5）内部回声：多数乳腺恶性肿块内部回声为弱回声或低回声。
（6）病灶后方回声：恶性肿瘤后方回声可增强、无变化或衰减，其中后方回声衰减为恶性肿瘤特征之一，占13.3%；无变化，占46.7%；衰减，占40.0%。部分病例侧壁见声影。
（7）微小钙化灶：细砂粒样钙化为乳腺癌特征之一，占16.7%。乳腺恶性肿瘤的微小钙化属于营养不良性钙化，是恶性肿瘤组织变性坏死和钙盐沉着所致。粗大钙化则多见于良性肿瘤。
（8）彩色多普勒表现：多数乳腺恶性肿瘤内部和或周边探及丰富血流信号，阻力指数多数＞0.7，占83.3%。穿入型血流为乳腺癌表现之一。肿瘤内血流的分布及肿瘤滋养血管的内径多不规则。肿块大小、分化程度及患者年龄对血流丰富程度有显著影响，其中以肿块大小对血流丰富程度影响最大，患者年龄对血流丰富程度影响最小。肿瘤越大，血流越丰富；组织分级增高，血流越丰富；年龄越大，血流越不丰富。
（9）淋巴结转移：晚期病例于腋窝、锁骨上扫查发现肿大淋巴结，占40%。表现为腋窝圆形或椭圆形低回声结节，髓质偏心或消失，大多数淋巴结血流丰富。
3.乳房MRI检查 MRI对乳腺疾病的检查始自20世纪80年代初，特别是1994年以后，由于造影剂（Gd DTPA）的广泛应用，使MRI对乳腺良恶性病变的鉴别更具特点。一般情况下，良性病变为均匀强化且边界清楚，而乳腺癌多出现强化不均，特别是边缘不整且较中心增强明显，另外，用时间增强曲线反映出乳腺良恶性病变在注射造影剂后不同的动态变化：乳腺癌在增强后2min内信号强度迅速增高，而良性病变的信号强度则明显较低。乳腺肿物MRI图像表现：一般情况下，乳腺癌往往在T1及T2加权像呈现较低的信号，而部分良性病变，特别是囊性病变在T2加权像信号较高，可与乳腺癌相鉴别。乳腺癌边缘不光滑，出现“毛刺征”为乳腺癌的诊断提供了重要依据，这一特征在早期乳腺癌也可以见到，尤其在脂肪抑制成像中更加清楚，约87.5%的病例可以观察到“毛刺征”。乳腺癌的另一个特征是其内部信号不均匀，约70.8%的病例呈现出。网眼”或“岛状”表现。良性病变一般边界清楚且光滑，其内部信号也较均匀。
造影后病变增强效果的动态观察：快速静脉推注Gd DTPA后测定2min内病变的MRI信号强度，乳腺癌在增强后2min内MRI信号强度均显著高于良性病变，差异有显著意义（P＜0.01），同时对病变的增强效果进行动态观察，并绘出时间增强曲线，乳腺癌在2min内MRI信号迅速增强，形成高圆形曲线，而良性病变则为低平或低平上升曲线。
4.CT检查 乳腺癌的CT表现：大部分肿块表现为不规则或分叶状，少数呈椭圆形或圆形，边缘不光滑或部分光滑，可见分布不均匀、长短不一的毛刺；多数肿块密度较腺体高或略高，少数密度相仿；肿块内可见条索状、丛状、颗粒样钙化，较大肿块的中央可出现低密度坏死区、高密度出血灶；累及皮肤可见皮肤增厚，呈橘皮样改变，脂肪层模糊、消失；累及胸壁可见乳房后间隙消失，局部肌肉受侵犯，肋骨骨质破坏；乳晕区的乳腺癌可见乳头内陷；Cooper韧带受累，见其增粗、扭曲、收缩，局部皮肤凹陷；如有淋巴结转移，可见腋窝、内乳及纵隔淋巴结肿大；肺转移，可见肺内结节状转移灶。较少见的炎性乳腺癌，呈片状或大片状病灶，密度高或略高于乳腺，边界不清，无明确局灶性块影，边缘可见长短、粗细不一的毛刺，导管腺体结构紊乱、消失。增强扫描表现为病灶均匀或不均匀的明显强化，较大肿块内的低密度坏死区、高密度出血灶不强化。一般认为增强前后CT值增高到50Hu或更大，则认为诊断为乳腺癌的可能性更大；增强前后CT值增高＜20Hu或更小，则诊断为乳腺良性病变的可能性更大。
5.乳腺活组织病理检查 用于乳腺癌诊断的活组织病理检查方法有切取活检、切除活检、影像引导下空芯针穿刺活检、真空辅助活检、溃疡病灶的咬取活检和乳管内镜咬检等。文献报道，通过乳房X线摄影检查发现而临床不可触及的乳腺病变（nonpalpable breast lesion，NPBL）呈逐年上升的趋势，有20%～30%为乳腺癌，随着乳房X线摄影等先进的筛检设备的广泛应用，使得大量影像学异常而体检未扪及肿块的亚临床病灶被检出并需要行活检来明确性质。微创活检技术已成为乳腺疾病，尤其为亚临床病灶活检的趋势。
（1）指征：临床发现下列问题需要进行乳腺活检：①不能肯定性质的乳腺肿块、长期存在或有扩大趋势的局限性腺体增厚，特别是绝经后伴有乳腺癌易感因素者；②乳头及乳晕部的溃疡、糜烂或湿疹样改变，乳头轻度回缩，局部皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿等可疑为早期乳腺癌症状者；③乳腺X线摄影表现为可疑肿块，成簇的微小钙化、结构扭曲区域等早期乳腺癌的影像；尤其BI-RADS分级为低到中度可疑（2%～50%）和高度怀疑（50%～80%）病灶。④乳腺高频彩色B超、高频钼钯X片及MRI影像学异常而体检未扪及肿块的乳腺亚临床病灶。⑤乳头溢液，伴有或不伴有乳腺肿块；⑥非炎症性乳腺皮肤红肿、增厚等。
（2）方法
1）切取活检：切取部分病变组织进行组织学检查的方法。适用于较大的肿瘤性病变（直径＞3cm）；术中基本确定为乳腺增生性病变等。切取活检有促进肿瘤转移的可能，除非肿瘤很大，尽量避免行切取活检。对术中疑为癌的病例，在没有进行即可手术治疗的情况下，一般不做肿瘤的切取活检，否则，切口缝合后，局部因渗血等原因而压力升高，有促进癌细胞进入血管、淋巴管的可能性。
切取病变时，切忌挤压瘤体，要用锋利的手术刀，不用剪刀。切取的组织最好带有一定量的正常组织。乳腺癌切取活检应取足够大的组织以便同时行激素受体等免疫组化测定。(https://www.daowen.com)
2）切除活检：自肿瘤缘外一定距离，将肿瘤及其周围部分乳腺组织一并切除的活检方法。如果肿物小而浅，良性病变或良性肿瘤的可能性大，可于门诊手术室局部麻醉下进行。如果肿物稍大而深，或考虑恶性可能性较大时，则以住院手术为妥，采用一步法或二步法处理。
手术活检和根治手术在一次手术中完成的做法，称为一步处理法（one-step procedure）。切除活检和根治性手术分两次进行的做法称为两步处理法（two-step procedure）。由于常规病理诊断组织学类型及分级、DNA倍体测定及S期比例、受体状况和肿瘤有否广泛的导管内癌成分等分析，对治疗方案的确定、手术方式（是切除乳房还是保留乳房等）的选择等有重要意义，美国国立卫生研究院推荐在大多数病例中，应采用诊断性活检与决定性治疗分开施行的二步处理法。国内则多采用切除活组织冰冻切片病理检查、根治性手术一期进行的一步处理法。两步处理法的安全性一直存在争议，但目前取得了较一致的共识，即切除活检后8周内行根治性手术，对预后无不良影响。
切除活检应注意的事项有：①≥30岁的患者切除活检前应行双乳X线摄像，以便确定有无须行切检的多灶病变。②切除范围要将肿块连同周围少许正常乳腺组织一并切除。③术中疑为癌的病例，切除标本应同时送部分组织作激素受体等免疫组化测定。④对于瘤体较小的病例，手术医生应对切除标本的病变定位标记，为病理科医生标明标本的方位。⑤术中应严密止血，一般不要采用放置引流条的引流方式。⑥对于术中诊断为良性病变不需行进一步手术的病例，乳腺组织最好用可吸收线缝合，对于切取组织大，残腔大的患者，为预防术后乳房变形，可在严密止血的前提下不缝合残腔，必要时在乳房下弧线的隐蔽点戳孔放置细管引流。⑦病理科医生在取材前，应用印度墨汁或其他标记溶液涂擦其表面，以准确地观察所有切缘。对于要求保留乳房治疗的乳腺癌患者，如活检切缘无癌残留，则原发部位无须再行切除。
3）钩针定位下的手术活检：无论是针定位下的手术活检还是空心针穿刺活检，乳腺亚临床病灶的活检都需要定位装置来引导穿刺和活检，定位准确与否是决定穿刺活检是否成功的最关键因素。目前，常用的病灶定位针定位下的手术活检（needle localized beast biopsy，NLBB）系统有计算机辅助X线立体定位系统、B型超声波定位系统和MRI引导定位系统3种。其中以立体定向钼靶摄片引导下的活检（stereotactic need lecore biopsy，SNCB）最为普及。
计算机辅助X线立体定位系统是通过将乳腺X线摄片后的影像（一般为3张从不同角度曝光的图像）通过数字化处理后输入计算机，经电脑运算后自动设定病灶的三维方位以及穿刺针的进针点和进针深度。该装置的优点是：①计算机辅助处理数据和定位，操作简便；②图像清晰直观，可随意调节病灶与周围组织的对比度。缺点是：①为避免过度暴露于放射线而无法对定位穿刺和活检过程进行动态跟踪；②患者在活检过程中必须固定体位，稍一移动便会导致定位不准确。
B超定位系统引导的穿刺活检适用于超声检查发现的乳腺亚临床病灶，而且由于其能够实现动态实时显像以及具有安全、操作灵活和不压迫乳房等优点，因而成为诊断此类病灶的首选措施。它的缺点是对操作者的技术要求相对较高；而对于大量B超无法发现的乳腺亚临床病灶，如乳腺的微小钙化灶，只能借助于X线立体定位活检。
乳腺X线摄像术检出的临床触不到肿块的乳腺病变，如成簇的微小钙化、可疑肿块、乳腺组织致密或结构扭曲区域，切检证实导管内癌占20%～50%。高频彩超显示可疑结节及结构紊乱伴血流丰富的病变，及MRI检测到X线、B超未能检测到的病变，最初对这些微小病变的切检主要依靠染料注射或插入细针作为标志进行乳腺腺叶或象限切除，这不仅可因过多切除了正常的乳腺组织而造成的乳房畸形，更重要的是容易遗漏肿瘤。随着乳腺定位穿刺系统的建立，可以确定病变的精确位置。几乎在乳房的任何部位，定位金属丝均可安放在距离病灶≤1cm的位置，＞90%的病变可以定位在≤0.5cm，减少了正常乳腺组织的切除量，大大提高了切检的准确性。
切检在局部麻醉下进行。在靠近金属丝入口处做皮肤切口，沿其到达病变所在的深部。通常切2～3cm直径的标本，标本切下后立即拍标本的X线片，与术前片比较，了解病灶是否确已切除，再送病理检查，以免遗漏。对活检诊断为非癌性的患者，术后2～3个月内应行随访性乳腺X线摄像检查。
4）影像引导下空芯针穿刺活检：采用NLBB来确诊亚临床病灶，结果发现有60%～90%为乳腺的良性病变，所以广泛开展手术活检无疑会造成医疗成本与效益的失衡。影像导向下空芯针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）与传统的金属丝定位切除活检相比，患者的痛苦小，对乳腺组织结构的破坏不明显，其诊断和术后病理确诊的一致性高达84%，尤其对于高级别病变的诊断。此外CNB还具有经济省时的特点，国外统计显示，粗针穿刺较手术活检可节省77%的费用，并且省去了术前准备、术后复查等复杂过程，对于多发性病灶的活检，穿刺的优越性就更加显著。
影像导向下的经皮活检术患者俯卧位，乳房通过一开口向下悬垂，取样的操作在下方进行，采用一个带切割功能的大孔径针头，经B超或X线立体定位引导，通过皮肤戳孔对乳腺病变穿刺切割取样，一般需多次穿刺取得标本送病理组织学检查。近年来SNCB的操作已经有了很多标准可循，包括采用14号的粗针、俯卧位、数字化显像设备、穿刺前后的定位摄片、钙化样本的扫描、对比影像学和组织学两种结果的一致性等，从而使误诊率大大降低。在空芯针活检的同时将一个惰性材料制成的定位夹（clip）置入切除的病灶部位，不仅可为手术活检做定位，而且也便于随访。
目前一致认为，影像学诊断BI-RADS分级为低到中度可疑（2%～50%）和高度怀疑（50%～80%）病灶行SCNB意义较大，而恶性可能性为2%～20%的病灶从中获益最大。X线检查有以下表现为SNCB的适应证：①主要表现成簇状细小钙化伴或不伴肿块；②局限性致密影或结构紊乱区；③孤立的肿块影或结节；④放射状毛刺或星芒状影；⑤局部腺体边界缺损凹陷；⑥两侧乳腺不对称致密，随访病变有所增大。但是某些特定病变的结果仍有组织学低估的发生，它仍不能鉴别乳腺非典型增生（ADH）和导管内癌（DCIS），也不能鉴别DCIS和浸润性癌，穿刺活检要取得明确的诊断一般需获取5块以上的标本，因而需进行多次乳腺穿刺操作。
5）真空辅助活检：Mammotome是在B超或X线引导下的真空辅助活检（vacuum-assisted breastbiopsy，VABB）系统。该系统可安置3种型号旋切针（8、11、14gugue），常用为11号，其获取组织量3倍于14号针。皮肤切口处局部浸润麻醉，超声引导下将Mammatome旋切刀穿刺到病灶深面，固定旋切刀不动，用真空吸引将组织吸入针槽内，旋转切割刀截取标本，经探针套管取出标本。可旋转旋切刀方向多次旋切，对较小的病灶，可将病灶完全切除，超声探测无残留。利用纤维软管通过旋切刀套管，将标记夹置入在已被活检的组织周边。
Mammotome具有准确性高、标本量足和并发症少的特点，定位准确性与立体定位自动核芯活检枪、导丝定位活检等方法无差异，但Mammotome可在B超或X线引导下进行，设备更具灵活性，一次穿刺即可获得足量标本，足量的标本保证了病理确诊的准确性，而核芯活检枪需反复多次穿刺。且组织病理学检查的准确性明显高于细针穿刺细胞学检查。Mammotome一次穿刺即可完成操作，旋切刀的自动传输装置使取样标本从探针内移到体外减少了针道种植肿瘤的机会。
乳腺亚临床病灶的空芯针活检有可能将病灶完全切除。特别是由于近年来越来越多的直径＜1mm的病灶被发现以及采用VABB，使得这种情况的发生率增加。尽管完全切除标本可能会减少组织学低估的发生，但它却影响了进一步手术的定位以及行保留乳房手术时病灶边缘的确定。
目前，无论是标准的SCNB还是定向真空辅助空芯针活检都不可能完全取代手术活检。推荐的补充手术活检的指征包括：①穿刺活检提示高危病灶（如ADH）或DCIS；②标本量不足或穿刺结果提示为正常乳腺、皮肤和脂肪等组织；③穿刺结果与X线影像学诊断极不相符；④随访中，若X线发现病灶增大或钙化点增多应该建议再次活检。
6）咬取活检：适用于已破溃的肿瘤。一般在肿瘤破溃的边缘咬取部分肿瘤组织进行组织学检查及受体等免疫组化测定。咬检钳要锋利，取材时切忌挤压肿瘤组织，同时要避开坏死区，以免影响诊断。
7）乳管内镜咬取活组织检查：乳管内镜是一种微型内镜系统，直观乳管内病变，定位定性准确，运用乳腺定位钩针在乳管镜协助下将乳腺定位针通过溢液乳孔放置病灶处，并用钩针钩住病灶部位，定位针固定后不易移动，乳管内镜检查对乳管肿瘤诊断的准确性为95%，特别是对DCIS的诊断，54%由乳管内镜发现。乳管内镜有助于手术定位，还可进行乳管内活检和一些相关的治疗。乳管内镜可确定病变的准确位置和性状，特别是从乳管开口部到病变部位的距离，通过内镜咬取组织活检，不仅提供准确的术前诊断，而且能对乳腺癌病例确认病变乳头侧乳管内浸润的情况，为施行保留乳头的乳腺癌根治术或保留乳房手术提供可靠的组织学依据。
6.肿瘤标志物检查 如下所述。
（1）CEA：是位于细胞表面的糖蛋白，1965年由Gold和Freeman在人胎儿结肠组织中发现，应用于乳腺癌已近30年。CEA种酸性糖蛋白，基因编码于19号染色体上。早期认为是结肠癌的标志物（60%～90%患者升高），但以后发现胃癌及乳腺癌（60%）等多数腺癌也有较高表达。CEA水平可反映乳腺癌的进展程度。I、Ⅱ期乳腺癌阳性率为13%～24%，而Ⅲ、Ⅵ期乳腺癌阳性率则为40%～73%，有转移的患者尤其是有骨转移的乳腺癌，CEA明显升高。有研究认为，CEA水平尚可反映治疗效果。因其灵敏性和特异性不高，不适宜用于筛选和诊断。
（2）CA15-3：CA15-3是乳腺细胞上皮表面糖蛋白的变异体，即是糖链抗原，并由癌细胞释放在血液循环中的多形上皮黏蛋白，存在于多种腺癌中。乳腺癌患者I、Ⅱ期阳性率为0～36%，Ⅲ、Ⅵ期阳性率为29%～92%，对乳腺癌特异性为85%～100%。其血清水平与乳腺癌的进展呈正相关，与治疗效果呈负相关，可作为监测指标，因其灵敏性及特异性相对较高，有取代CEA的趋势。
（3）CA125：1984年美国学者Bast发现，是从卵巢癌中提出的一种高分子糖蛋白抗原。CA125单独不能用于早期诊断和反映病程，但与CA15-3联合，或再加上CEA显著提高灵敏性，但特异性下降，三者均阳性者可视为晚期乳腺癌，对选择必要的辅助治疗有应用价值。