（四）手术步骤

1.体位，切口　截石位，一般取左旁腹正中切口，以便于向上、向下延伸，显露良好。

2.探查　全面探查，确定病变范围，观察其他器官有无病变，腹腔内有无粘连。如是恶性肿瘤探查有无肠系膜淋巴结或肝脏的转移，能否做彻底的切除。探查完毕后，用自动腹腔拉钩或框架拉钩将腹壁撑开，保护膜保护腹壁切口，用纱布垫将小肠包裹，并推向左下方。

3.游离右侧结肠　首先分离升结肠，将升结肠拉向左侧，显露出右侧结肠旁沟，自盲肠开始，切开右侧侧腹膜，向上达结肠曲。将盲肠提出切口外，切断回肠末段的系膜，使盲肠、阑尾和末段回肠充分游离。继续钝性分离升结肠和后腹壁之间的疏松结缔组织。注意右侧输尿管的走行，不可将其与疏松结缔组织一起分离出来，以免误伤、误扎。

4.游离横结肠　分离结肠肝曲，切断肝结肠韧带。注意勿伤及此处结肠后面的十二指肠的第三段。将大网膜向上翻并提起，沿结肠上方大网膜返折处自右向左分离，切断、结扎大网膜。继续向左分离至脾曲，切断脾结肠韧带。注意分离此韧带时勿过度用力，以免撕裂脾下极，引起出血。切断脾结肠韧带要尽可能离脾远一些，以留有余地。剪断横结肠系膜，然后沿左结肠旁沟向下剪开降结肠与乙状结肠左侧的腹膜。

5.游离左侧结肠　沿左结肠旁沟自脾曲向下切开侧腹膜，分离至乙状结肠，并将降结肠自腹后壁上分离下来，同时注意保护左侧输尿管，生殖血管。(https://www.daowen.com)

6.切除吻合　距末端回肠15cm处，切断末端回肠，辨认结肠系膜内的血管，在靠近肠管处分离、切断，并用7号线结扎。较大的血管还需用4号线贯穿缝扎，以防线结脱落出血。恶性肿瘤手术需清扫肠系膜及系膜血管周围淋巴结。

7.常用吻合术式　主要有以下几种。

（1）回肠末端造瘘：取右髂前上棘和脐连线的中点偏下，用Allis钳将此处的皮肤提起，以Allis钳为中心切除直径约2cm的圆形皮肤、皮下组织。用Allis钳提起右侧腹膜切缘拉紧，以防腹膜切口不在适当位置。右手示指伸入腹腔，将右侧腹壁顶起，使造瘘口处的腹壁组织绷紧，用刀将腹外斜肌腱膜呈十字切开，分开其下面的腹内斜肌和腹横肌，十字切开腹横筋膜和腹膜。将回肠末段拖出造瘘口。一般情况下将系膜放在头侧。注意小肠系膜勿扭转，以免影响造瘘肠管的血液循环。皮肤外的回肠应足够长，一般5～6cm。用小圆针和1号线，自腹膜、腹横筋膜开始，逐层间断缝合固定。有时将回肠末段黏膜外翻，并将其和皮肤切缘固定。用1号线间断缝合小肠系膜和右侧腹膜壁之壁层腹膜，使两者之间的间隙封闭，以防术后形成内疝。如果右侧壁层腹膜比较松弛，要尽可能地将右侧结肠旁沟用腹膜覆盖，使其腹膜化，以减少术后的粘连。很困难时，不必勉强。

（2）回肠直肠吻合术：游离末端回肠并保留直肠残端12～15cm。吻合口一般在骶骨岬水平，吻合可以是端端吻合或端侧吻合。目前这种吻合常借助吻合器完成。

（3）回肠贮袋肛管吻合：全结肠切除术后，将回肠末端做成囊性贮袋，行回肠肛管吻合。对溃疡型结肠炎患者还可行直肠黏膜剥除，回肠经直肠肌鞘与肛管吻合，加暂时性回肠造口。