6.1.1　膀胱结构与功能

膀胱属于腹膜间位器官，三面被腹膜包裹，活动度较小。女性膀胱位于子宫与直肠的前方，耻骨的后方。男性膀胱位于直肠的前方，前列腺的上方（图6-1）。膀胱空虚时呈三角锥状，分为尖、体、底、颈4个部分。膀胱尖朝向耻骨联合上部的背侧面，膀胱底为三角状朝向后下方，膀胱体为膀胱尖与膀胱底之间的部位，膀胱颈为膀胱最下方的部位，活动度最小，尿道内口从中穿过。空虚时膀胱收缩，内表面黏膜多褶皱，黏膜聚集成的皱襞称为膀胱襞。膀胱底存在一个光滑的三角形区域，位于左右输尿管口与尿道内口之间，称为膀胱三角。膀胱三角的组织结构与膀胱其他部位不同，此处黏膜与肌层紧密连接，无黏膜下层组织，因而在膀胱空虚或充盈时始终维持平滑状态，是炎症、肿瘤的多发部位。

图6-1　男性与女性膀胱位置［引自《解剖学和生理学》（Anatomy and Physiology）［29］］

膀胱是一个高度膨胀的器官，膀胱壁由组织结构上各不相同的黏膜层、肌肉层、固有层等多个组织单元构成（图6-2）。膀胱黏膜由移行上皮细胞与连接组织构成，与黏膜下层之间由基底膜隔开。移行上皮细胞组成的膀胱内表面拥有适应膀胱大体积波动变化的结构，其细胞形状与结构层次可随膀胱的扩张与收缩发生变化，成人正常的膀胱体积可从接近零至500～600 m L。膀胱肌肉层位于固有层之上，由三层平滑肌组成，这些平滑肌被称为逼尿肌，是膀胱发挥功能的主要部分。肌肉内层和外层为纵向肌肉束，中层由环状肌纤维环绕尿道内口形成膀胱括约肌或尿道内括约肌，肌肉纤维受自主神经传出交感神经与副交感神经控制，能够通过协调运动发挥排尿功能。膀胱固有层含有丰富的血管并受神经支配。整体上，膀胱被由结缔组织层构成的外膜覆盖，外膜有利于保护膀胱壁，促进膀胱壁的血管形成和神经分布。膀胱壁的各层组织结构的细胞组成各异，同时也发挥着不同的功能。膀胱的泌尿道上皮由多层高度分化的伞状细胞构成，管腔侧的上皮还覆盖有被保护性的糖胺聚糖层。泌尿道上皮有两大主要功能，其一是构成有效的弹性屏障隔离尿液，其二是形成感觉网络，通过其旁分泌信号，刺激直接控制膀胱充盈的传入神经元。与其他上皮组织（如肠道上皮）相比，泌尿道上皮更新周转率较低，只有在上皮损伤、癌症或尿路感染的情况下，泌尿道上皮细胞才会进入高度增殖状态，以修复受损的组织。膀胱固有层的黏膜下层除了传入和传出神经末梢外，还含有成纤维细胞、脂肪细胞和间质细胞等多种类型的细胞。固有层富含Ⅲ型胶原蛋白、弹性蛋白、层粘连蛋白、纤维连接蛋白，以及各种生长因子，这些成分对泌尿道上皮细胞和平滑肌细胞的生存和增殖都至关重要。此外，有越来越多的证据表明，固有层这一富含细胞外基质、高度血管化和神经支配的结构在泌尿道上皮和逼尿肌之间的相互作用中也发挥着重要的作用［2］。(https://www.daowen.com)

图6-2　膀胱的结构层次［引自《解剖学和生理学》（Anatomy and Physiology）［29］］

膀胱的主要功能为储存尿液与排出尿液。正常的排尿是膀胱壁拉伸受体将神经冲动传递到脊髓的骶区产生脊髓反射的结果，由此产生副交感神经的冲动传出引起逼尿肌的收缩和尿道内非随意括约肌的松弛；同时，脊髓抑制躯体运动神经元，导致尿道外括约肌松弛与尿液的排出。控制排尿的神经包括下腹、盆腔和阴部的相关神经。自主排尿需要有完整功能的脊髓和来自骶排尿中枢的阴部神经。由于外尿道括约肌是随意肌，胆碱能神经元支配其在尿液积累膀胱充盈过程中保持收缩，同时，下腹神经的交感神经活动抑制逼尿肌的收缩，从而保持排尿的克制。随着尿液量的增加与膀胱进一步拉伸，传入信号通过骶骨盆腔神经激活副交感神经，激活神经肌肉连接处的传出神经元释放乙酰胆碱产生逼尿肌收缩进而排空膀胱。排尿反射在婴儿中很活跃，婴儿对排尿的自主控制也较差，但随着年龄的增长，儿童能够学会通过自主控制外括约肌来克制排尿反射，从而实现自主延迟排尿。