第二节 眩晕
眩晕是因机体对空间关系的感觉障碍或平衡感觉障碍而产生的一种动性或位置性错觉。临床上可将其分为2种：[1]前庭系统性眩晕（又称真性眩晕），是由前庭神经系统病变（包括前庭末梢器、前庭神经及其中枢）引起，表现为有运动幻觉的眩晕，例如有旋转、摇晃、移动感。[2]非前庭性眩晕（又称假性眩晕），常由心血管疾病或全身性疾病引起，表现为头晕、头胀、头重脚轻、眼花等，无外环境或自身旋转的运动觉。
前庭系统性眩晕中，通常又将内耳前庭至前庭神经脑外段之间病变引起的眩晕，称为周围性眩晕。前庭神经脑内段、前庭神经核及其联系纤维、小脑、大脑等病变引起的眩晕，称为中枢性眩晕。
周围性眩晕临床表现特征为眩晕呈旋转性或向上、下、左、右晃动的感觉，典型的真性眩晕为感到周围景物向一定方向旋转，即他动性旋转性眩晕，眩晕一般持续数分钟或数日，很少超过数周。眩晕程度多较重，以致不能起身或睁眼。眼球震颤明显，呈水平性或旋转性，有快、慢相，常伴有耳鸣、听力减退和迷走神经激惹的症状，如恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降，躯体多向眼震慢相侧倾倒。前庭功能检查呈无反应或反应减弱。前庭周围性眩晕常见疾病有内耳眩晕症、良性发作性位置性眩晕、中耳炎所致的迷路炎、前庭神经元炎等。
中枢性眩晕临床表现特征为眩晕呈旋转性或摇摆感、倾斜感、地动感，眩晕持续时间较长，可在数月以上。眩晕程度较轻，眼震呈水平、旋转、垂直或混合性，可无快慢相，眼震可持续数月至数年。眩晕程度与眼震不一致，可伴轻度耳鸣及听力减退，迷走神经激惹症状也较轻，躯体发生倾倒方向不定。前庭功能检查多呈正常反应，前庭功能各项检查之间表现为反应分离。中枢性眩晕常见于脑干炎症、脑血管病、多发性硬化及颅内肿瘤等。
一、内耳眩晕症
内耳眩晕症又称梅尼埃病，为内耳迷路的内淋巴水肿所引起。其发病原因可能为血液循环障碍、自主神经功能紊乱、代谢障碍、变态反应、病毒感染等。大多数患者初次发病在50岁以前，以青壮年为多，男性多于女性。发病率占眩晕患者的9.7%～30%。本病临床特征为发作性眩晕，波动性、渐进性、感音性听力减退，耳鸣，耳聋，发作时常伴头痛、恶心、呕吐、腹泻、面色苍白、脉搏慢而弱及血压降低等。眩晕发作时患者往往卧床，不敢睁眼、翻身和转头，每次眩晕发作历时1～2d，即逐渐减轻而自行缓解。发作间歇长短不一，间歇期内一般无症状。
内耳眩晕症的原因至今未明确。治疗方法分为内科治疗与手术治疗两大类。
（一）内科治疗
1.一般治疗
卧床休息，饮食以半流质为宜，酌情给予静脉输液以维持营养，尽可能避开外界环境的各种刺激。
2.镇静药及安定药
应用目的在于清除患者焦虑不安的情绪，抑制前庭敏感度，以减轻眩晕，另外尚有止吐作用。常用药物有巴比妥0.03g，每天3次；地西泮2.5mg，每天3次；异丙嗪25mg，氯丙嗪12.5～25mg或奋乃静2mg，每天2～3次。
3.影响内淋巴电解质平衡
（1）限制水和盐分摄入：部分患者可以有效地控制发作或减轻发作强度，24h液体摄入不超过1500mL，禁止吃含盐较多的食物，有人建议每天盐限制在0.8～1.0g。
（2）利尿药：是利尿脱水的一种有效方法。研究表明，耳蜗血管及蜗旋韧带和内淋巴管的细胞与肾小管的细胞结构相似，利尿药可同时影响耳蜗与肾脏的离子交换。常用双氢氯噻嗪25mg，每天3次；螺内酯20mg，每天3次；或呋塞米20mg，每天1～2次。乙酰唑胺为碳酸酐酶抑制剂，使钠、钾及重碳酸盐类易于排出，故有减低内淋巴渗透压及利尿作用。于治疗前3d控制患者饮水及氯化钠摄入量，首剂为空腹一次服500mg，以后每次250mg，每天3～4次，10d为一疗程。服药后第8天，可逐渐增加食物内的氯化钠含量。除口服法外，也可用乙酰唑胺500mg溶于10%葡萄糖注射液250mL中做静脉滴注，每6h1次，根据病情可连续应用3～4次，然后改用口服法。Jackson等认为，对内耳有毒性作用的利尿药如呋塞米、依他尼酸等不宜应用，眩晕急性发作期可用肾上腺皮质激素地塞米松10mg静脉滴注，每天1次，可迅速缓解症状。
4.影响耳蜗血管壁的渗透性
根据交感神经兴奋性过高导致耳蜗血管纹毛细血管收缩缺氧，继而渗透性增高的学说，可采用血管扩张药，以改善耳蜗血液循环，降低毛细血管渗透性。常用地巴唑、罂粟碱、烟酸、倍他司汀、山莨菪碱以及中药毛冬青、葛根等。
5.钙通道阻滞药
此类药物具有选择性阻断病变细胞膜的钙离子通道、改善内耳循环的作用。常用盐酸氟桂利嗪5mg，每晚1次，口服；或尼莫地平等静脉滴注。
6.影响终末感觉器官和中枢神经系统活动性
（1）抗胆碱能药物：作用于自主神经系统，对控制前庭症状效果较明显。东茛菪碱0.3mg，溴化丙胺太林（普鲁本辛）15mg，阿托品0.5mg，口服，每天3次；山莨菪碱5～10mg，肌内注射，每天1次。其中以东莨菪碱抗眩晕作用最强，不良反应小，可列为首选药。
（2）抗组胺药物：控制前庭症状最好。其抗眩晕机制可能是通过对中枢和周围神经系统乙酰胆碱的拮抗作用。常用药物有：苯海拉明每次25～50mg；异丙嗪每次12.5mg；茶苯海明片，每片含氨茶碱苯海拉明50mg，每次1～2片，每天3次，小儿酌减。盐酸氯苯丁嗪每次25～50mg，每天2～3次，作用时间长而持久，具有镇吐作用。除以上常用药物外，曾有研究者试用桂利嗪和地芬尼多，桂利嗪对前庭功能有显著抑制作用，对外周性病因引起的眩晕效果好，每次15～30mg，每天3次，尚具有镇静作用；地芬尼多抑制前庭神经核的兴奋性，每次25～50mg，每天3次。硫乙拉嗪止吐作用强，口服成人每次10mg，服用3～4d后可完全控制恶心、头晕等症状。
（3）麻醉类药物：利多卡因对控制自主神经症状、眩晕、耳鸣效果明显。急性期应用可明显缓解症状，用法为1mg/kg配成0.5%～1%溶液，缓慢静脉推注（注入5～6mg/min），或40～80mg溶于5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注。
7.中医治疗
中医学论述眩晕病因以肝风、痰湿、虚损三者为主，治疗方面概括如下。
（1）由于脏腑失和，痰火上扰，治宜和胆清火，除痰止眩，方剂为温胆汤加减。
（2）由于脾失健运，水浊中阻，治宜运脾引水，化湿除病，方剂为半夏天麻白术汤加减。(https://www.daowen.com)
（3）肝火亢盛以泻肝胆，清热为治，如龙胆泻肝汤。
（4）肾阴不足应滋肾壮水，用六味地黄丸。
8.间歇期治疗
注意休息，避免过度疲劳和情绪激动，低盐饮食，对发作频繁者，应继续应用上述药物治疗，以巩固疗效、减少发作次数。
（二）手术治疗
对反复发作的眩晕，或无间歇期已长期不能工作者，或听力丧失至少在30dB以上，语言辨别率＜50%，用药物等保守治疗半年以上无效者，建议采用手术治疗。治疗方法为破坏迷路的前庭部分，尽可能保留听力。Fish把内耳眩晕症的手术治疗归纳为3种。
1.保守性手术治疗
内淋巴囊分流、减压与切开。
2.半破坏性手术治疗
前庭神经和前庭神经节切断术。该法可防止眩晕进一步发展而不影响其尚存的听力，用于两侧病变或一侧病变而希望保留其听力者。
3.破坏性手术治疗
迷路切除术和耳蜗前庭神经切除术，能持久地缓解眩晕症状，但因可导致手术侧耳聋，仅适用于单侧病变，且听力已严重而持久受损者，双侧病变则不宜采用。
二、良性发作性位置性眩晕
在一个特定头位或头位变换时产生的眩晕称为位置性眩晕，可分为2类：一类由中枢神经系统疾患引起；另一类由前庭外周性病变引起，称为良性发作性位置性眩晕。
良性发作性位置性眩晕常发生于50～60岁，女性多于男性。在眩晕患者中约占18%，在睁眼做体位试验所见到的位置性眼球震颤中，有80%是本病。眩晕具有周围性、位置性的特点，让患者采取能诱发出眩晕的体位，一般在3～6s后即出现眼球震颤，为旋转性或水平旋转性和易疲劳性。有些患者体位试验或在某种头位时可出现短暂的眩晕。本病呈良性、自限性病程，一般为数周或数月，但可复发。治疗方法如下。
1.一般药物治疗
如血管扩张药及镇静药物，如地西泮、茶苯海明等。
2.减轻眩晕体操
定时做转头或卧于致晕侧，反复、逐渐进行，可以减轻症状。
3.手术治疗
如眩晕发作较重，影响工作和生活，可以考虑做患侧半规管前神经切断术。
三、前庭神经元炎性眩晕
该病为前庭神经元病毒感染所致，发病部位在前庭神经节或其上方前庭径路的向心部分，多发于青壮年，发病年龄一般较内耳眩晕症患者为早。约43%患者在发生眩晕之前有上呼吸道感染史，有时两者可同时发生。临床症状表现为眩晕、恶心、呕吐，患者不敢睁眼，闭目卧床，动则症状加重。检查可见持续性眼球震颤，前庭功能变温试验不正常，以病侧前庭功能减低明显。治疗要针对眩晕及感染因素。眩晕的治疗可用镇静剂。若有病毒或细菌感染，可用抗病毒及抗生素治疗，可给予血管扩张剂及激素治疗，预后良好，症状多在3～4周内缓解。
四、药物中毒性眩晕
由于全身或耳局部应用耳毒性药物引起的眩晕，与药物直接损害前庭末梢感觉细胞有关，耳蜗也可同时受累。常见药物有：降低心输出量药物，降血压药尤其是交感神经节阻滞药，造成视物或听声失真而引起幻觉的药物，镇静剂中有吩噻嗪类、三环类和苯二氮
类，催眠类药物以及含乙醇饮料等，均可影响前庭神经系统及运动协调功能。
然而，多数引起眩晕的药物，其诱发眩晕的机制均系其对迷路的毒性作用。常见的有氨基糖苷类抗生素（链霉素、庆大霉素和卡那霉素、新霉素）、利尿剂、水杨酸类和奎宁等。