第二节 帕金森病
帕金森病又称帕金森综合征，以黑质多巴胺能神经元变性为病理基础，临床表现主要是静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等。65岁以上老年人患病率约为2%。
一、病因
（1）年龄老化是促发因素。
（2）环境因素：MPTP以及环境中与MPTP分子结构类似的工业或农业毒素可能是重要的病因之一。
（3）遗传因素：已经发现多个与帕金森病发病有关的基因。
二、发病机制
多巴胺和乙酰胆碱是纹状体内功能相互拮抗的两种递质，共同调节基底节环路的功能。帕金森病由于黑质多巴胺能神经元变性，导致纹状体内多巴胺含量显著降低，乙酰胆碱系统功能相对亢进，导致运动障碍的临床表现。导致黑质多巴胺能神经元变性死亡的确切发病机制尚不清楚，可能与氧化应激、线粒体功能缺陷、蛋白质错误折叠和聚集、胶质细胞增生和炎症反应等有关。
三、病理
光镜下可见黑质神经元脱失，残留细胞中有路易小体形成，周围有胶质细胞增生。
四、临床表现
帕金森病多见于50岁以后发病，起病缓慢，逐渐进展。常自一侧上肢开始，逐渐扩展到同侧下肢、对侧上肢及下肢。患者早期以肢体震颤、强直和运动迟缓为主，中晚期可出现姿势和步态异常。帕金森病的临床表现包括运动障碍症状（静止性震颤、肌强直、运动迟缓以及姿势步态异常）和非运动症状（自主神经损伤和认知障碍等）。静止性震颤、肌强直、运动迟缓以及姿势步态异常被认为是帕金森病的“核心症状”。
（一）震颤
以静止性震颤为主，部分伴有姿势性和动作性震颤。震颤频率为4～6Hz。多自肢体远端开始。手部可表现为规律性的手指屈曲和拇指的“搓丸样”对掌动作。震颤在肢体静止放松时明显，随意运动时可减轻。部分患者震颤可累及下颌、口、唇、舌及头部等。
（二）肌强直
伸肌和屈肌张力均增高，呈“铅管样肌强直”；合并震颤时表现为“齿轮样肌强直”，即伸屈肢体时感到持续阻力伴有断续的停顿感。严重肌强直可导致腰痛、关节痛、肢体疼痛等，容易误诊为骨关节病。
（三）运动迟缓和运动减少
这是容易忽略的表现。是否有随意运动的减少和迟缓对于帕金森病的诊断是关键点。患者日常生活中经常做的一些动作出现缓慢。行走中的肢体联带动作减少，精细动作困难。写字出现越写越小的“写字过小征”。面部表情减少、瞬目动作少、双眼凝视，呈“面具脸”。出现言语缓慢、声调低沉，吞咽缓慢、困难等。
（四）自主神经功能障碍
常有便秘、尿频、排尿不畅，以后可出现尿失禁及性功能障碍。中晚期患者可出现直立性低血压表现，汗液分泌异常，头面部皮脂分泌增多。
（五）精神障碍和认知功能障碍
多数患者合并抑郁。中晚期患者出现认知障碍，部分患者合并痴呆，以皮质下痴呆为主。
五、辅助检查
采用SPECT和PET等功能影像方法有助于帕金森病的诊断、鉴别诊断等，示踪剂包括多巴胺受体示踪剂和多巴胺转运体示踪剂等。头MRI检查则有助于本病与其他帕金森综合征鉴别诊断。
六、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
帕金森病的诊断需根据病史、是否具有核心症状和体征等综合分析判断，需要排除其他帕金森综合征等，临床诊断的准确性为70%～80%，必要时结合功能影像方法可以提高准确度。诊断要点包括：中老年以后隐袭起病、缓慢进展，具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势反射异常等表现（一般需具有上述4项中的2项或2项以上），病史中无脑炎、中毒、脑血管疾病、脑外伤、服用抗精神病药物史等。
（二）鉴别诊断
1.继发性帕金森综合征
有明确的病因，如药物、中毒、感染、外伤和脑卒中等。
（1）药物性：与帕金森病在临床上表现很难区别，重要的是有无吩噻嗪类、丁酰苯类、利血平、锂剂、α-甲基多巴、甲氧氯普胺、氟桂利嗪等用药史。(https://www.daowen.com)
（2）中毒性：以一氧化碳和锰中毒较为多见，其他有MPTP、甲醇、汞、氰化物中毒等。
（3）脑炎后：甲型脑炎、乙型脑炎在病愈期也可能呈现帕金森综合征。
（4）外伤性：在频繁遭受脑震荡的患者中较多见。
（5）血管性：多由脑血管病变，如多发性腔隙性脑梗死、基底核腔隙状态、淀粉样血管病及皮质下白质脑病等引起。
2.帕金森叠加综合征
（1）多系统萎缩（MSA）：又称多系统变性，病变累及基底节、脑桥、橄榄、小脑和自主神经系统，临床上除具有帕金森病的锥体外系症状外，尚有小脑系统、锥体系统及自主神经系统损害的多种临床表现。而且绝大多数患者对左旋多巴反应不敏感。
（2）进行性核上性麻痹（PSP）：表现为步态姿势不稳、平衡障碍、易跌倒、构音障碍、核上性眼肌麻痹、运动迟缓和肌强直。
（3）皮质基底节变性（CBGD）：除表现为肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌阵挛外，尚可表现为皮质复合感觉消失、一侧肢体失用、失语和痴呆等皮质损害症状。
七、治疗
目前，在帕金森病的各种治疗方法中仍以药物治疗最为有效。[1]掌握好用药时机，若疾病影响患者的日常生活和工作能力时可进行药物治疗。[2]坚持“细水长流，不求全效”的用药原则。
（一）药物治疗
通过维持纹状体内乙酰胆碱和多巴胺两种神经递质的平衡，使临床症状得以改善。
1.抗胆碱药
适用于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物为安坦，青光眼和前列腺肥大者禁用。长期使用抗胆碱药物可影响记忆功能，对老年患者尤应引起注意。
2.金刚烷胺
适用于轻症患者。
3.多巴胺替代疗法
可补充黑质纹状体内多巴胺的不足，是帕金森病最重要的治疗方法。由于多巴胺不能通过血脑屏障，采用替代疗法补充其前体左旋多巴，左旋多巴进入脑内被多巴胺能神经元摄取后脱羧转化为多巴胺而发挥作用。复方左旋多巴系由左旋多巴和外周多巴胺脱羧酶抑制剂组成。长期（5～12年）服用左旋多巴出现的主要并发症有症状波动、运动障碍（异动症）。[1]症状波动：疗效减退或剂末恶化，即每次用药有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动。开关现象，即症状在突然缓解（开期）与加重（关期）间波动。[2]异动症：又称运动障碍，表现为舞蹈症或手足徐动样不自主运动、肌强直或肌阵挛，可累及头面部、四肢和躯干，有时表现为单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。
4.多巴胺受体激动药
多巴胺受体激动药通过直接刺激突触后膜多巴胺受体而发挥作用。常用药物有溴隐亭、培高利特、吡贝地尔和普拉克索等。
5.单胺氧化酶B抑制药
可阻止多巴胺降解，增加脑内多巴胺含量，常用药为司来吉米。
6.儿茶酚—氧位—甲基转移酶抑制药
通过抑制左旋多巴在外周代谢，维持左旋多巴血浆浓度的稳定。该类药物单独使用无效，需与多巴丝肼或息宁等合用方可增强疗效，减少症状波动反应。常用的有托卡朋、恩托卡朋。
（二）其他治疗
（1）外科治疗：目前开展的手术有苍白球毁损术、丘脑毁损术、脑深部电刺激术（DBS）等。
（2）细胞移植治疗及基因治疗。
（3）康复治疗。