常见的非药物心理干预
（一）认知行为疗法（cognitive behaviour therapy，CBT）
1.概念
认知行为疗法是《中国抑郁障碍防治指南》中推荐的抑郁症一线治疗方案，个体、团体、居家以及线上等多种形式的认知行为疗法与抗抑郁药物用于老年抑郁障碍的治疗。老年患者产生抑郁等心理痛苦时，其非理性信念水平很高，以绝对化、概括化的思维方式看待事物，面对事情常常采用回避的应对方式。认知行为疗法通过改变个体不合理的认知方式，帮助个体建立正确的观念和态度从而转变个体的应对方式，纠正不良的情绪和行为。认知行为疗法以短程、结构化、问题导向和聚焦当下为主要特征，是目前应用最为广泛的心理疗法之一。认知行为疗法目前已发展为包括认知疗法、理性情绪行为疗法、接纳承诺疗法、图示聚焦疗法、元认知治疗等多种具体心理治疗方法的认知行为分析和治疗系统。
2.认知行为疗法的实施方法
（1）贝克认知疗法（Beck's cognitive therapy）：贝克认知疗法根据认知过程影响情感和行为的理论假设提出了基本治疗理念，即人们的情感和行为是由其对事物的认知影响和决定的。贝克认知疗法通过帮助老年人认识到自身歪曲的信念、假设和自动化思维并且对其进行修正，进而采取合理的想法和行动来平衡情绪。贝克认知疗法的实施包括以下内容：
①建立信任、亲和的关系：治疗的第一步是与老年人建立真诚、紧密的联系，调动老年人参与治疗的积极性，以保证后续治疗的顺利进行。
②识别自动性想法：自动性想法是指介于外部事件和个体事件的不良情绪反应之间的那些思想，这些想法已经构成了老年人思考方式的一部分。治疗师通过提问或指导患者想象来帮助其识别其内心的负性自动性想法。
③发现认知错误：让老年人自主解释负性自动想法并寻找与这种不良认知相对抗的证据，发现自身负性自动想法的不合理之处。
④理性心向演练：通过适当的引导让老年人想象进入某种情境，并以自己惯有的情绪和行为进行应对，再想象出一种更恰当的情绪反应和表现来应对情境，在理性心向取代非理性心向的过程中帮助老年人逐渐建立正确的心理认知方式。
⑤实践练习评估：当老年人学会用新的认知方式替代原有的认知时，鼓励老年人在实际生活中不断去应用新的认知方式来进行自我调节，进而巩固和强化这种正确认知观念。当老年人能够在日常生活中依靠自己来调节认知、情绪和行为时，干预才能达到最终的目的。
（2）理性情绪行为疗法（rational emotive behavior therapy，REBT）：REBT是在ABC理论基础上创立的。ABC理论认为激发事件A（activating event）只是引起适应不良情绪和行为后果C（consequence）的间接原因，而引起后果C的直接原因是个体对激发事件A的认知和评价所产生的信念B（belief）。因此，理性情绪行为疗法帮助个体以理性的思维方式替代非理性的思维方式，帮助其改变认知，减少和消除不良的情绪与行为。REBT的开展可以采取团体和个体治疗相结合的形式进行，团体治疗通常每次干预8～12位老年人，每周1次，每次可持续60～90分钟，共进行8周训练。对于身体状况较差的老年人可以根据其需求缩短单次训练时间、提高训练频率以保证干预效果。REBT的实施主要包括以下内容。
①了解激发事件：首先要与老年人建立良好的关系，在与老年人的交往中发现他们不良情绪的具体表现，向老年人解释不良情绪和行为产生的原因，了解老年人产生不良情绪和行为的具体激发事件，并与老年人进行协商、共同制订治疗目标。
②寻找非理性信念：协助老年人探索导致其产生不良情绪和行为的错误信念和非理性思维方式。
③修通：采用各种方法与技术使老年人对自己的非理性思维方式和观念产生动摇，主动改变原有的非理性思维方式，建立理性的思维方式。常用的方法有：辩论与诘难，即通过不断对老年人进行发问，对其信念进行质疑和挑战，使老年人逐渐认识到自己的错误信念，迫使其改变不合理的思维方式；合理情绪想象技术，即让老年人进入自己的情绪困境中，并帮助老年人改变这种不适当的情绪反应、体会适当的情绪反应，建立正确的情绪体验；认知家庭作业，即通过让老年人自己填写情绪自助表，自己练习与内心非理想思维方式和信念进行辩论。对于老年人来说，其自身的观念和思维可能较年轻人躯体整体较为固化，在修通的过程中治疗师要更加耐心并以多样化的方式帮助老年人意识到其原有思维方式存在的问题。
④养成理性思维习惯：这是一个思维重建的过程，帮助老年人养成理性思维的习惯，使新的观念和思维方式形成一种内在的模式，建立更合理的生活哲学观。
（3）自我指导训练法（self-instructional training）：自我指导训练法也是一个认知重建的过程。自我指导训练法的重点在于引导老年人进行正向的自我内心对话。让老年人明白，因为自己内心消极负面的自我指令导致了不良的情绪和行为，通过学习新的自我内心对话方式来引发良好的情绪和行为。
（4）行为疗法（behavior therapy）：行为疗法以分析人的行为以及促进行为改变为主要目的，其可以作为独立的治疗方法运用于心理干预中，如放松训练、暴露训练、情绪管理技能训练作业疗法、行为活化技术等，也可以作为行为技术整合到其他心理治疗中，如理性情绪行为疗法、辩证行为治疗等。
（二）尊严疗法（dignity therapy）
1.概念
尊严疗法是一种简单易行的个体化心理干预疗法，旨在帮助老年人重建意义感和目标感以减少老年人在临近死亡时的痛苦。尊严疗法被用于老年人的照护过程中，有助于提高老年人的希望水平、生活质量以及尊严水平，缓解负性情绪。尊严疗法由受过专业培训的治疗师通过对老年人进行访谈，在访谈中引导老年人重新审视自己的人生经历、分享内心感受、重构积极的自我认知和评价，访谈录音最终被转录为文本返回给老年人，供其分享给所爱之人，使老年人的价值得以保留和传承。
2.尊严疗法的实施方法
（1）实施步骤。
尊严疗法由接受过尊严疗法培训的医护人员、心理治疗师等来实施。
①首次访谈：由治疗师采用非正式交谈的方式向老年人解释访谈的目的、内容、持续时间等，向老年人提供访谈提纲并解答其疑问，以便于老年人能够在完全了解尊严疗法的情况下作出是否参与的决定。治疗师在向老年人介绍尊严疗法时用语需谨慎，不能假设老年人已经了解疾病预后情况，不可使用“终末期”“临终”“死亡和濒死”等词。除此之外还需了解老年人的基本情况，包括姓名、年龄、婚姻状况、目前生活安排、教育经历、工作情况、家庭成员、疾病等相关信息以及传承文档的接收人，以便对后续开始的访谈进行详细规划。需要注意老年人资料采集的准确性和完整性，严格保密患者的个人隐私，并且给予老年人人格尊重。
②正式访谈：是由治疗师引导、以尊严疗法问题提纲为框架的访谈过程。治疗完成情况取决于老年人的身体状况和精力，一般需要1～2次访谈，每次不超过1小时。如需两次访谈，两次访谈间隔时间不应超过3天。治疗师依照围绕人生经历、自我、角色、建议、祝福等几个问题的访谈提纲开展访谈，并对访谈过程进行录音。
③文档的转录与编辑：转录所需时间一般是录音时间的2～3倍左右。录音转录为文本文档后，应在1～3天内完成文档初次编辑，一般需要2～3小时。初次编辑的文稿需要同老年人进行核对，并按照患者建议在1～2天内对文档完成再次修订和定稿。编辑过程中需要确保内容的真实性。
④文档的修订和传承：与老年人核对初次编辑后的文档，并在1～2天内完成对文档的再次修订和定稿，将最终版本制作为传承文档交还给老年人及其所爱之人保存与分享。
（2）治疗师治疗技巧。
①保持尊严肯定立场：尊严肯定立场指治疗师使老年人在治疗过程中感受到被尊重和重视的能力。这种立场是为了传达对老年人话语、思想和情感的尊重。尊严疗法本身应该让老年人感觉到他们是谁和他们的话是重要的。这种富有同理心的精神上的支持和关怀是尊严疗法成功的基础。
②高度参与、积极倾听：治疗师在治疗过程中需要高度参与、积极倾听，留心老年人的回应，并预测可能出现的问题。在适时引导的同时，让老年人能够独立推进尊严疗法甚至重新定向，这是尊严疗法中积极倾听和推进的精髓。
③引导访谈过程、掌握结构平衡：疾病终末期的老年人一般没有足够的精力和主观能动性去完好地组织自己的语言，治疗师则需要把握开放式问题（问题提纲）和细节性问题（探索细节信息的提问）的平衡。一般来说，越虚弱的老年人，需要越多的细节性提问。同时，治疗师需要掌握访谈节奏和时间安排，从而保证治疗提纲内的问题都能够有时间被谈及。
④依循患者情感引导治疗：依循患者情感经历有助于治疗师决定尊严疗法需要包括的内容。这也包括允许老年人回避不想谈论的事情和协助他们谈论想要分享的内容。例如在一位老年男士的尊严治疗中，对于早年经历，他没有谈及多少，也没有表现出谈论的兴趣。但当问到还想谈谈什么的时候，他说了很多关于离婚和早期家庭解散的婚姻问题。他表示要用这份文档给前妻道歉，并向他们的两个成年孩子作解释。
⑤正确处理不同类型的故事：在尊严疗法中，老年人会讲述不同类型的人生故事，包括“美好的”“悲伤的”和“丑陋的”故事，很少有纯粹美好或悲伤的人生，治疗师只要依循老年人情感引导访谈过程即可。
（3）尊严疗法访谈内容。尊严疗法的访谈提纲包括以下问题：回想下您的过去，哪部分您记忆最深刻或者您认为最重要？您觉得什么时候活得最充实？有哪些关于您自己的特别的事情想让家人了解或记住？您人生中承担过哪些重要角色（例如家庭、职业或社会角色）？为什么这些角色是重要的？在这些角色中，您都做了什么？您这一生中最大的成就是什么？最令您感到自豪的是什么？有什么特别的事情您想要告诉您爱的人吗？有哪些事情您想和他们再说一次？您对您爱的人有什么期望或祝愿吗？您有哪些人生经验想告诉别人吗？您有什么建议和忠告想告诉您的子女、配偶、父母或其他您关心的人？您对家人有什么重要的话或者教导想要传达，以便于他们过好以后的生活？您还有什么其他的话想记录在这份文档里吗？
（三）正念疗法（mindfulness therapy）
1.概念
“正念”这一概念出自佛教，是佛教中用以终止痛苦、达成智慧的心智训练与冥想的方法。在心理学领域，正念是指个体对当下的经验进行有意识地、不加评判地注意的过程，是对自身和外在环境的接受，是一种自我调节的过程。正念疗法源自于佛教的冥想，是指以正念为基础的一系列的心理治疗方法。正念疗法已经被用于缓解老年人的癌因性疲乏、抑郁障碍、睡眠障碍以及癌性疼痛，且都呈现出较好的干预效果。常见的正念疗法包括：(https://www.daowen.com)
（1）正念减压疗法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）：又称减压与放松疗程，是最常用的一种正念训练，通过冥想训练帮助老年人培养正念，要求老年人在生活中始终保持不评判、耐心、初心、信任、不强求、接纳和放下的态度，教会老年人运用自己身心的能量为自己做一些积极健康的事情。
（2）正念认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）：是由正念减压疗法与传统认知疗法相结合形成的，传统认知疗法着重于改变人的负性思维，而正念认知疗法则是鼓励老年人有意识地去觉知，友善地接纳这些思维。
（3）辩证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT）：是一种主要用于治疗边缘型人格障碍的心理疗法，通过以冥想为主的佛教的禅修方法让老年人能够去忍受生活中的压力并学会自我接受。
2.正念疗法的实施方法
正念减压疗法采取非正式的自主训练和正式的团体训练相结合的方式展开。非正式的自主训练是用于巩固正式团体训练的效果，帮助老年人将正念融入日常生活中，要求参与者在团体训练之余每周进行至少6次的自我训练，并鼓励老年人在日常吃饭、洗澡、倒垃圾等过程中时刻觉察自己的状态。正式的团体训练参与人数一般在15～30人之间，每周1次连续4～8周，每次持续90～120分钟，在老年人中进行训练时可根据老年人的身体状况适当缩短每次的训练时间。团体训练的内容包括身体扫描、正念呼吸、正念冥想等。
（1）身体扫描：闭眼平躺，放松全身，按从脚趾到头顶的顺序逐个扫描身体的各个部位，并觉察相应部位的感受。
（2）正念呼吸：取坐位或者平躺，身处安静环境，觉察身体的状态，遵循身体的节律自然呼吸，感知呼吸时通过鼻端的气流，并观察随之产生的腹部起伏运动。
（3）正念冥想：身处安静环境，察觉脑中出现的思维、情绪、念头、冲动等，并体验这种现象产生和消失的过程，重点是客观接纳当下的心理体验，不加任何的批判和排斥。
（4）正念瑜伽：在练习瑜伽动作的过程中结合正念冥想，关注对当下身心感觉的察觉并提高平衡能力。治疗师需要根据老年人的具体身体情况对瑜伽动作进行调整，使老年人能够轻松完成训练动作。
（5）正念行走：是发生在特定空间区域内的反复行走练习。将注意力放在双脚上，通过身体与地面的接触，感受脚踩在地上的每个动作所带来的生理感受和变化。在正念行走训练的过程中要注意合理安排行走距离并做好保护措施以保护老年人的安全，预防跌倒事件的发生。
（6）正念内省：通过感觉内在的身体和心灵的感应，允许老年人有任何的想法和情绪波动，但不必在意。
（四）危机干预（crisis intervention）
1.概念
危机是指人类个体或群体无法利用现有资源和惯常的应对机制加以处理的事件或遭遇，其原有的心理平衡被打破，导致其陷入一种无所适从的失衡状态。心理危机干预是帮助处于危机中的人认清问题的实质、重建信心、发挥自己的能力和潜力、恢复心理平衡并得到成长的过程。在危机事件中早期危机干预的主要作用是帮助老年人重新建立或恢复个体的平衡，随着时间推移，危机造成的伤害逐渐稳定时，危机干预的主要作用是减少创伤对老年人带来的心理行为的影响并促进个体的成长，主要用于老年人自杀干预或预防。
2.危机干预的实施方法
（1）危机干预的基本步骤。
①确定问题：通过心理评估确定老年人的状况，采用倾听技巧、会谈技巧掌握和理解老年人的问题，在这个过程中应注意避免责备和说教老年人，也不要对老年人的想法和念头进行任何鼓励或否定的评判。
②保证安全：对于老年人面临的疾病症状，如疼痛、呼吸困难、胃肠道反应等，提供及时的治疗与护理，减轻疾病带来的躯体痛苦。
③提供支持：为老年人提供个体化的心理支持，引导老年人以积极、正向的心理面对生活，进行必要的心理宣教；尊重老年人的情感和选择，帮助老年人积极面对死亡，缓解内心的恐惧。
④给予替代应对方式：营造良好的病房环境，适当根据老年人的喜好对房间进行修饰；主动了解老年人的背景信息和个人特点，根据老年人需求提供治疗和安宁疗护服务。
⑤制订计划：根据老年人的不同情况协助其制订提升其内心平衡状态的干预计划。
⑥承诺实施：与家属和老年人共同协作完成干预计划的制订，使双方都得到直接的承诺。
（2）常用的危机干预技术。
①放松训练：放松技术是通过训练，放松机体的随意肌，从而缓解自主神经反应以达到控制紧张、焦虑情绪的目的。放松技术包括呼吸放松、肌肉放松和想象放松三种。放松技术能够快速帮助老年人有效控制情绪，从而促进其他工作的开展。
②稳定化技术：在危机事件发生时，老年人的内在平衡受到冲击、个体安全感被破坏，通过稳定化技术帮助老年人重建安全感。常见的稳定化技术包括内在安全岛和保险箱技术。内在安全岛是指个体认为安全、舒适、不会受到压力的地方，这个地方可以是现实中存在的，也可以是老年人想象中的。保险箱技术是帮助老年人将危机事件中的创伤性记忆封存起来，以免老年人继续受到其影响。
③移空技术：移空技术是我国原创的催眠心理治疗技术。移空技术将困扰老年人的情绪通过静态作业和动态作业移出身体，常运用于情绪障碍的治疗。能够快速帮助老年人消除焦虑、愤怒、恐惧甚至疼痛等身心症状。
（五）团体心理咨询（group counseling）
1.概念
团体心理咨询是一种在团体情境下进行的互动式心理咨询形式，通过团体内的人际交互作用，促进个体在交往过程中观察、学习、体验，认识自我、探讨自我并接纳自我，调整改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，以促进良好的适应。团体心理咨询以其高效率、高感染力和影响广泛的优点在临床中被广泛使用，团体心理咨询可以通过与多种心理治疗方法相结合用于帮助老年人缓解面对不良生活事件时的负性情绪。团体心理咨询的开展有不同的形式和理论依据，常见的有团体精神分析法、个人中心团体疗法、团体行为疗法、理性情绪团体疗法、沟通分析疗法以及心理剧疗法，团体的领导者即治疗师通过这些理论来制定合适的团体心理咨询方式，帮助老年人理解自己的思想、感受和行为。
2.团体咨询的实施方法
团体的发展包括团体创始阶段、团体过渡阶段、团体工作阶段和团体结束阶段，团体咨询根据团体的发展阶段分为以下四个步骤进行。
（1）团体咨询前阶段：咨询师单独会见每例老年人，通过会谈评估老年人的心理症状和心理痛苦的程度，向老年人进行解释，让老年人了解心理痛苦的产生并不是老年人自身造成的错误；向老年人解释是某一些原因导致了心理问题的发生，团体治疗的目的正是为了找到并解决这些原因，鼓励老年人在知情同意下加入团体。由于老年人身体情况的特殊性，部分老年人可能并不适合参与团体咨询，在这一阶段咨询师要根据老年人的状况进行筛选，避免在团体咨询中出现意外。
（2）团体咨询第1阶段（第1～2次治疗）：组织团体中老年人之间相互问候、介绍，通过一些热身游戏融洽团体氛围。使老年人相互认识，并因此感到舒适、温暖、安全；说明团体中每个成员的情况，希望彼此能够相互帮助；向老年人解释经过治疗后他们可以回到从前的状态甚至更好；说明团体治疗的方法和基本过程，帮助老年人确立个体的目标，并鼓励老年人谈论自己的故事，鼓励他们通过观察、学习、思考，寻找共鸣。老年人往往在讲述经历的时候沉湎于往事的回忆，尽管有些回忆可能对于团体的其他老年人来说是枯燥乏味的，但这时候咨询师应当更加耐心给予老年人充分的实践或是恰当的引导。
（3）团体咨询中间阶段（第3～5次治疗）：指导老年人进行心理放松游戏，在舒适轻松的状态下讨论相关的心理困扰，并彼此交换各种解决方法；帮助老年人以一种关怀的态度对待彼此；同时，咨询师帮助老年人纠正不良的认知，并共同探讨适宜老年人的解决方法。对于老年人来说，家庭在其生活中占有非常重要的地位，在一些团体活动中可以允许患者邀请家属一同参与，以增强老年人的家庭归属感，增强老年人与家庭的沟通。
（4）团体咨询终止阶段（第6次治疗）：鼓励老年人说出接受治疗后自己生活中的变化，以及对这些改变的看法，如哪些症状减轻或消失，哪些症状依然存在以及对未来担忧的事情；帮助老年人将团体中所学到的知识和技能带入日常生活，同时也可以借此鼓励、帮助老年人继续坚持治疗。
（郭巧红 郗兰馨）