三、讨论

PSD发病的病理机制可能是脑内单胺类神经递质的代谢紊乱，5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、去甲肾上腺素与多巴胺分泌减少所致。抗抑郁药是临床治疗PSD的主要措施之一，早期、及时、足量、充分应用抗抑郁药是药物治疗的关键。SSRIs是临床常见的一类抗抑郁药，其作用机制是选择性抑制5-HT再摄取，提高突触间递质浓度，其抗胆碱能和心血管不良反应较少。PSD发生率虽然较高，但是否需要预防性应用抗抑郁药还一直存在争议，Chen等的荟萃分析显示，抗抑郁药可显著减少抑郁发生，尤其对于缺血性卒中患者，而Hankett等的荟萃分析提示，无证据显示抗抑郁药可预防PSD，并且药物的使用可能导致不良反应的发生。本研究通过多中心对急性缺血性卒中患者预防性使用每日50 mg或100 mg盐酸舍曲林的临床试验，探讨其对PSD的影响。结果显示，低剂量治疗组与高剂量治疗组发病3个月、6个月与1年时HAMD评分均显著低于对照组，发病3个月与6个月时PSD发生率显著低于对照组，说明盐酸舍曲林早期干预3个月能在一定程度降低抑郁程度与PSD的发生率。

目前，临床盐酸舍曲林最常用的剂量为每日50 mg。关于比较不同剂量盐酸舍曲林对PSD预防或治疗效果的研究较少，李丕武等给予PSD患者盐酸舍曲林第1周50 mg，每日1次，后每隔1周增加50 mg，最大剂量不超过每日200 mg，疗程2个月，结果发现其有效性、安全性与口服盐酸帕罗西汀片相当。本研究中各个随访时间点，高剂量治疗组的HAMD评分虽均低于低剂量治疗组，但组间差异未达统计学意义，提示可能每日50 mg与更高剂量盐酸舍曲林预防PSD的效果相当，但也可能是受限于本研究的样本量或其他原因导致的统计效力不够。

本研究中PSD发病3个月、6个月与1年时高剂量治疗组MMSE评分明显高于对照组，入院6个月与1年后低剂量治疗组MMSE评分明显高于对照组，表明盐酸舍曲林能够进一步改善认知功能，在入院3个月时高剂量盐酸舍曲林已经明显改善了患者的认知功能，而低剂量在应用3个月的时候尚未显示出改善认知功能的效果。万其容等对33例急性缺血性卒中患者使用50 mg/d盐酸舍曲林连续治疗12周，发现与未用药组相比，50 mg/d盐酸舍曲林能改善患者的认知功能，降低PSD的发生，与本研究结果相似。(https://www.daowen.com)

此外，本研究还对患者的功能预后和1年卒中复发情况进行了统计分析。结果显示，对照组1年内卒中复发率稍高于低剂量治疗组与高剂量治疗组，但整体差异未达统计学意义，本研究未显示盐酸舍曲林能够预防卒中复发。3组1个月、3个月、6个月和1年随访时mRS的评分差异均无统计学意义，因此本研究的结果不支持盐酸舍曲林能改善急性缺血性卒中患者的功能预后。既往有研究显示，盐酸舍曲林预防性使用可改善急性缺血性卒中患者的功能预后，与本研究结果不一致，考虑可能为研究的入组标准不一、预后评估指标存在差异等有关。

本研究为多中心、前瞻性干预研究，在研究期间，如患者诊断为PSD，需要调整抗抑郁药时，药物调整的同时其分组不变，患者的结局数据仍被纳入统计分析，这种设计使得本研究结果更接近真实的情况。但是，抗抑郁药的调整也可能会对研究结果造成一定的偏倚，降低分析盐酸舍曲林效果的有效性。另外，本研究为方便后续药物调整，药物使用未采用盲法，也可能对结果造成偏倚。