三、讨论

便秘是一种基于症状的胃肠道疾病，在临床诊疗中，医师往往更关注患者的排便次数，而忽视了个体核心症状的重要性。不同患者对某些症状的主观反应不尽相同，诊断、治疗和评估应以患者的感知和经验为前提。既往关于FC的研究中，大多简单描述便秘的症状及其频率模式，或与便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）的症状进行比较，而较少将症状与肛门直肠测压特征关联起来。本研究中报道的便秘症状与Patimah等对亚洲成年人便秘症状的系统性综述结果基本一致，准确识别核心症状增加了我们对诊断便秘及其亚型的信心。

本研究纳入的病例中，女性患者明显多于男性，这一性别差异被认为与女性妊娠分娩有关，且性激素的周期性波动也有一定的影响。我们探究了不同性别、年龄患者的测压结果，显示其在功能性排便障碍及直肠敏感性降低等方面无明显差异。

既往有研究认为，不同类型的便秘之间存在症状重叠，基于便秘症状群难以确定病理生理亚型。我们注意到，这些研究并没有同时进行肛门直肠测压或BET，诊断患者是否存在排便障碍的依据并不充分。在对患者施行完整检查评估的研究中，Parker等试图使用标准化问题识别排便障碍患者，发现同时具有排便冲动和排便费力时长大于5 min这两种症状的患者有可能患排便障碍。既往报道排便障碍患者所占的比例从45％到77％不等，各项研究的便秘群体不一，个别研究采用的检查项目存在差异。本研究排除了继发因素导致的慢性便秘患者，在FC群体中，利用HR-ARM及BET诊断出75.9％的FDD患者。来我院就诊的多为难治性便秘患者，其排便障碍的患病率高于普通便秘人群。通过细化FC患者便秘症状与HR-ARM参数的比较，我们发现排便费力症状主要与高肛管残余压、低肛管松弛率有关；测得肛管残余压高的患者，需要手法辅助以帮助粪便排出。将其与HR-ARM结果进行分析，提示排便费力的患者不协调性排便的发生率高。我们也注意到，有排便费力症状的患者直肠推进压更高，考虑是为了克服较高的肛管残余压而出现的适应性强化。故而，FC患者的排便费力症状主要与不协调性排便有关，而并非排便推进力不足。

粪便干硬通常与结肠传输时间关联，可能与慢传输型便秘相关。我们的研究聚焦在HR-ARM，发现粪便干硬的患者直肠推进压低于粪便柔软的患者。直肠内压力的升高主要由Valsalva动作产生，通过关闭声门、收缩横膈膜和腹壁肌肉以增加腹盆内压力。除此之外，低振幅的推进性直肠收缩也发挥了一部分作用。当直肠推进力不足时，粪便被积滞在肠道内，一方面，这使得粪便变得干硬、难以排出；另一方面，粪便堆积会扩张直肠，导致直肠壁生物力学特性的改变，扩张的肠壁收缩力降低，更易出现粪便排出不完全。因此，针对粪便干硬的患者，首先应当指导其增加膳食纤维和水分的摄入，辅以药物治疗改善粪便性状，防止病情进一步加重。当症状改善不明显时，可以考虑对结肠传输功能和直肠推进力进行评估。(https://www.daowen.com)

直肠壁特性的改变、神经传入通路和中枢处理的异常均有可能引起直肠感觉的变化。既往研究多关注便秘中的RH，而我们发现直肠敏感性增高亦与便秘症状相关。本研究结果显示，急迫便意阈值低的患者更多地需要辅助排便，这可能是由于患者有便意时，直肠还未充分充盈。目前广泛认为内脏敏感性异常影响功能性胃肠病的发展，直肠敏感与腹胀、腹痛相关，我们的研究也发现腹胀患者有更低的初始感觉阈值。以往对于内脏高敏感的报道多集中于肠易激综合征，脑-肠轴等神经生理因素、肠道菌群和胃肠道免疫屏障功能都可能参与介导内脏高敏感。在便秘型肠易激综合征患者中，腹部不适的严重程度与焦虑相关，心理因素可能会增强患者对不适症状的感知。鉴于FC与IBS-C症状及相关因素的高度重叠，越来越多的学者认为两者属于同一种疾病谱，加之本研究中直肠敏感性增高的FC患者并不少见，今后的研究应重视FC中的内脏高敏感现象。若患者合并精神心理症状，应尽早行相对应的评估与治疗。

虽然肛门直肠测压广泛应用于便秘患者的诊治，但关于便秘症状的严重程度与ARM参数是否具有相关性，国外尚未有这一方面的报道。国内有研究将便秘患者的肛门直肠动力特征与Knowles-Eccersley-Scott（KESS）便秘症状评分进行相关性比较分析，发现仅量表总分与第一次模拟排便时的直肠肛管压力差呈低度负相关，无法明确解释KESS评分与肛门直肠动力的关系。本研究采用CSS进行评估，结果显示肛管残余压高、肛管松弛率低的患者CSS总分更高，即患者的症状更严重。结合前述排便费力症状主要与不协调性排便有关，表明肛管残余压和肛管松弛率可能可以更好反映便秘的病理生理学异常、评估便秘症状严重程度。这也提示我们，生物反馈治疗的侧重点应为改善矛盾运动，而非过度关注增加直肠推进力。

本研究存在一些不足：研究中没有评估患者的肠道传输功能，不清楚合并慢传输的具体情况。此外，虽然本研究中便秘症状与测压参数具有相关性，但相关系数偏低。这可能是因为本研究是一项单中心研究，来我院就诊的FC患者多为难治性便秘患者，未来值得在更广泛的便秘群体中开展研究与验证。

综上所述，FC患者存在肛门直肠动力和感觉异常，其中直肠高敏感现象同样应引起关注。FC患者的症状以排便费力多见，排便费力症状主要与不协调性排便有关，而非排便推进力不足。肛管残余压高、肛管松弛率低的FC患者表现出更严重的便秘症状，这两个参数可以更好地评估FC病理生理学异常。