七、治疗方法
由于肝内胆管的解剖结构和结石的部位和分布复杂多样，并发胆管狭窄的发生率高，取石困难。残留和再发结石率高，迄今治疗效果尚不够满意。目前仍然是肝胆系统难治性疾病之一。
（一）术前准备
肝内胆管结石，特别是复杂性肝内胆管结石病情复杂，手术难度大、时间长，对全身各系统功能的影响和干扰较大。除按一般常规手术的术前准备外，还应特别注意下列问题。
1.改善全身营养状况
肝内胆管结石常反复发作胆管炎或多次手术，长期慢性消耗，多有贫血、低蛋白等营养状况不佳。术前应给予高蛋白、高糖类饮食，补充维生素。有低蛋白血症或贫血者应从静脉补充人体清蛋白、血浆或全血、改善健康状况，提高对手术创伤的耐受性和免疫功能。
2.充分估计和改善肝、肾功能、凝血机制
术前要求肝、肾功能基本正常、无腹腔积液。凝血酶原时间和凝血酶时间在正常范围。
3.重视改善肺功能
肝胆系统手术，对呼吸功能影响较大，易发生肺部并发症。术前应摄胸片，必要时检查肺功能。有慢性支气管炎或肺功能较差，应在术前治疗基本恢复后进行手术。
4.抗感染治疗
肝内胆管结石，多有肠道细菌的感染因素存在，术前应使用对革兰阴性细菌和厌氧菌有效的抗菌药物，控制感染。
（二）麻醉
可根据病情、术前诊断、估计手术的复杂程度选择麻醉。若为单纯切开肝门或肝外胆管取石，连续硬膜外麻醉多可完成手术。但肝内胆管结石多为手术复杂、时间较长，术中需要严密监控呼吸、循环状况，选择气管内插管全身麻醉比较安全。
（三）体位和切口
一般取仰卧位或右侧抬高20°～30°的斜卧位。若遇体形宽大或肥胖患者，适当垫高腰部或升高肾桥便以操作。切口最好选择右肋缘下斜切口，必要时向左肋缘延伸呈屋顶式。如果术前能够准确认定右肝内无胆管狭窄等病变存在，手术不涉及右肝者，也可采用右上腹经腹直肌切口，必要时向剑突方向延长，亦可完成左肝切除或左肝内胆管切开等操作。
（四）手术方式的选择
肝内胆管结石手术治疗的原则和目的是：取净结石、解除狭窄、去除病灶、胆流通畅和防止感染。为了达到上述目的，需要根据结石的部位、大小、数量、分布范围和肝胆管系统、肝脏的病理改变以及患者的全身状况综合分析、选择合理、效佳的手术方式。
治疗肝内胆管结石的术式较多，目前较常用的主要术式有：胆管切开取石、引流、胆管整形，胆肠吻合，肝叶、肝段切除等基本术式和这几种术式基础上的改进术式，或几种术式的联合手术。(https://www.daowen.com)
1.单纯肝外胆管切开取石引流术
仅适用于不伴肝内外胆管狭窄，Oddi括约肌功能和乳头正常，局限于肝门和左右肝管并容易取出的结石。取石后放置“T”形管引流。
2.肝外胆管切开、术中、术后配合使用纤维胆管镜取石引流术
适用于肝内Ⅱ、Ⅲ级以上胆管结石并有一定程度的胆管扩张，允许胆管镜到达结石部位附近，而无明显肝胆管狭窄或肝组织萎缩者。取石后放置“T”形管引流。若术后经“T”形管造影发现残留结石，仍可用纤维胆管镜通过“T”形管的窦道取石。昆明某医院按此适应证的461例，平均随访5年半的优良效果达85.7%。
3.肝叶、肝段切除术
1957年我国首次报道用肝叶切除术治疗肝内胆管结石，今已得到确认和普遍采用。肝切除可以去除病灶，效果最好，优良达90%～95%。其最佳适应证为局限性的肝叶、肝段胆管多发结石，合并该叶段胆管明显狭窄或已有局部肝组织纤维化、萎缩者。对于肝内胆管广泛多发结石或合并多处肝胆管狭窄者，则需与其他手术方法联合使用，才能充分发挥其优越性。
4.狭窄胆管切开取石、整形
单纯胆管切开取石、整形手术，不改变胆流通道，保留Oddi括约肌的生理功能为其优点。但此法仅适于肝门或肝外胆管壁较薄、瘢痕少、范围小的单纯环状狭窄。取石整形后应放置支撑管半年以上。对于狭窄部胆管壁厚或其周围结缔组织增生、瘢痕多、狭窄范围大者，日后瘢痕收缩、容易再狭窄。因此，大多数情况下，胆管狭窄部整形应与胆肠吻合等联合应用，才能获得远期良好的效果。
5.胆管肠道吻合术
胆肠吻合的目的是为了解除胆管狭窄、重建通畅的胆流通道，并有利于残留或再发结石排入肠道，目前已广泛应用于治疗肝胆管结石并狭窄者。胆肠吻合的手术方式包括胆总管十二指肠吻合、胆管空肠Roux-en-Y吻合、胆管十二指肠空肠间置三种基本形式，或在此基础上设置空肠皮下盲瓣等改进的术式。
胆总管十二指肠吻合术：不可避免地发生明显的十二指肠内容物向胆管反流。此术式用于肝内胆管结石的优良效果仅为42%～70%。不适于难以取净的肝内胆管结石或合并肝门以上的肝内胆管狭窄、肝萎缩者。对于无肝门、肝内胆管狭窄或囊状扩张、不伴肝纤维化、肝萎缩、肝脓肿，并已确认结石取净无残留结石，仅单纯合并胆总管下段狭窄者，可以酌情选用。总之，肝内胆管结石在多数情况下不宜采用这一术式，应当慎重。
胆管空肠Roux-en-Y吻合术：空肠袢游离性好、手术的灵活度大，几乎适用于各部位的胆管狭窄。无论肝外肝门和肝内胆管狭窄段切开，取出结石后均可将切开的胆管与空肠吻合。可以达到解除狭窄、胆流通畅的目的。辅于各种形式的防反流措施，可以减轻胆管反流，减少反流性胆管炎。优良效果达85%～90%。
胆管十二指肠空肠间置术：适应证和效果与胆管空肠Roux-en-Y吻合相近，但其胆管反流和胆汁淤积比Roux-en-Y吻合明显，较少采用。
6.游离空肠通道式胆管造口成形术
切取带蒂的空肠段12～15cm，远侧端与切开的肝胆管吻合，近端缝闭成盲瓣留置于腹壁皮下。既可解除肝胆管狭窄，又保留Oddi括约肌的正常功能。日后再发结石，可通过皮下盲瓣取石。适于胆总管下段、乳头无狭窄和Oddi括约肌正常者。
7.肝内胆管结石并感染的急诊手术
肝内胆管结石并发梗阻性的重症急性胆管炎，出现高热、休克或全身性严重中毒症状，非手术治疗不能缓解者，常需急诊手术。急诊情况下，不宜进行复杂手术。一般以解除梗阻、疏通胆管引流胆汁为目的。应根据梗阻部位选择手术方式。肝外胆管、肝门胆管或左右肝管梗阻，一般切开肝外或肝门胆管可以取出结石，放置“T”形管引流有效。肝内叶、段胆管梗阻，切开肝外或肝门胆管取石困难者，可在结石距肝面的浅表处经肝实质切开梗阻的肝胆管，取出结石后放置引流管。待病情好转、恢复后3个月以上再行比较彻底的根治性手术为妥。