四、治疗
（一）戒烟限酒、调整不良生活饮食方式
对所有有此危险因素的脑梗死患者及家属均应向其普及健康生活饮食方式对改善疾病预后和预防再发的重要性。
（二）规范化二级预防药物治疗
主要包括控制血压、血糖和血脂水平的药物治疗。
1.控制血压
在参考高龄、基础血压、平时用药，可耐受性的情况下，降压目标：一般应该达到≤140／90mm Hg，理想应达到≤130／80mm Hg。糖尿病合并高血压患者严格控制血压在130／80mm Hg以下，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅰ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显。在急性期血压控制方面应当注意以下几点。
1）准备溶栓者，应使收缩压≤180mm Hg，舒张压≤100mm Hg。
2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mm Hg或舒张压≥110mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。
3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。
4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压的措施。
2.控制血糖
空腹血糖应≤7mmol／L（126mg／d L），糖尿病血糖控制的靶目标为Hb Alc≤6.5%，必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。在急性期血糖控制方面应当注意以下两点。
1）血糖超过11.1mmol／L时可给予胰岛素治疗。
2）血糖低于2.8mmol／L时可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。
3.调脂治疗
对脑梗死患者的血脂调节药物治疗的几个推荐意见如下。
1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDLC水平降至2.59mmol／L以下或使LDLC下降幅度达到30%～40%。
2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变，但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDLC＞2.07mmol／L，应将LDLC降至2.07mmol／L以下或使LDLC下降幅度＞40%。
3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDLC＜2.07mmol／L或使LDLC下降幅度＞40%。
4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶≥3倍正常上限，肌酶≥5倍正常上限时停药观察）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应。
5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。
（三）特殊治疗
主要包括溶栓治疗、抗血小板聚集及抗凝药物治疗、神经病保护剂、血管内介入治疗和手术治疗等。
1.溶栓治疗
静脉溶栓和动脉溶栓的适应证及禁忌证基本一致。这里以静脉溶栓为例详细介绍其相关注意问题。
1）对缺血性脑卒中发病3小时内和3～4.5小时的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。使用方法：rt-PA0.9mg／kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药24小时内应如前述严密监护患者。(https://www.daowen.com)
2）发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万U，溶于生理盐水100～200m L，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者。
3）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。
4）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。
5）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗血小板聚集或抗凝药物治疗者，应推迟到溶栓24小时后开始。
6）临床医生应该在实施溶栓治疗前与患者及家属充分沟通，向其告知溶栓治疗可能的临床获益和承担的相应风险。
A.溶栓适应证：a.年龄18～80岁。b.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）。c.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重。d.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。e.患者或家属签署知情同意书。
B.溶栓禁忌证：a.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。b.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。c.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。d.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。e.已口服抗凝药，且INR＞1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。f.血小板计数低于100×109／L，血糖＜2.7mmol／L；g.血压：收缩压＞180mm Hg，或舒张压＞100mm Hg。h.妊娠。i.患者或家属不合作。j.其他不适合溶栓治疗的条件。
2.抗血小板聚集治疗
急性期（一般指脑梗死发病6h后至2周内。进展性脑卒中稍长）的抗血小板聚集推荐意见如下。
1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg／d。急性期后可改为预防剂量50～150mg／d。
2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。
3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
3.抗凝治疗
主要包括肝素、低分子肝素和华法林。其应用指征及注意事项如下。
1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。
2）关于少数特殊患者（如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等）的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。
3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24小时后使用抗凝剂。
4）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50～70秒或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR 2.0～3.0），通常使用3～6个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗。
4.神经保护剂
如自由基清除剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂等，对急性期脑梗死患者可试用此类药物治疗。
5.其他特殊治疗
如血管内干预治疗和外科手术治疗，有条件的医院可对合适的脑梗死患者进行急性期血管内干预和外科手术治疗；如对发病6小时内的脑梗死病例可采用动脉溶栓及急性期支架或机械取栓治疗；对大面积脑梗死病例必要时可采用去骨板减压术治疗。
（四）并发症的防治
脑梗死急性期和恢复期容易出现各种并发症，其中吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞，吞咽困难所致营养不良等可明显增加不良预后的风险。因而对这些并发症的有效防治和密切护理也是脑梗死规范化治疗过程中一个关键的环节。
（五）康复治疗和心理调节治疗
应尽早启动脑梗死患者个体化的长期康复训练计划，因地制宜采用合理的康复措施。有研究结果提示，脑梗死发病后6个月内是神经功能恢复的“黄金时期”。对语言功能的有效康复甚至可长达数年。同时，对脑梗死患者心理和社会上的辅助治疗也有助于降低残疾率，提高生活质量，促进其早日重返社会。