五、电子病历平台
电子病历是对医院外患者实施急救医疗服务全过程记录的电子文档。电子病历平台是操作电子病历的应用界面，是EMCIS应用层面的核心，且贯穿院前医疗急救全过程，因而，电子病历平台的应用软件不应该只为实现纸质病历的电子化，而是与EMCIS紧密关联的完整的电子病历系统。
根据《电子病历系统功能规范（试行）》的要求，急救中心电子病历系统必须具备基础功能、主要功能和扩展功能，必须具备具有院前医疗急救特色的信息采集功能、医嘱管理与病情记录功能和质控与管理功能。
为方便急救医师使用电子病历，电子病历平台的应用设备尽量选用手持终端为宜。当本地域移动通信环境的覆盖范围、信号强度、容量和可靠性，即无线服务的运行背景暂不能满足应用时，应将电子病历设置在急救站工作站内。
（一）电子病历系统的基础功能
电子病历系统要用基础功能保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
1.用户授权功能
（1）用户注册功能
用于创建用户角色和工作组，为使用者分配独立用户名。
（2）用户权限设定功能
用户权限设定功能负责创建、修改电子病历访问规则，为使用者进行授权（包括临时授权）、分配和取消权限，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息，记录权限修改操作日志。对用户权限加以时间限制，超出设定时间不再具有相应的权限。
2.用户认证功能
（1）用户登录功能
用户登录功能要求使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
（2）用户密码管理功能
系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统。
（3）用户账户锁定功能
设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，解除账户锁定的权限在管理员。
3.使用审计功能
（1）日志生成功能
用户访问患者电子病历时，自动生成和保存使用日志，并可按用户追踪查看其所有操作。
（2）日志管理功能
日志管理功能对用户登录所用的数字证书进行审计，对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作日志都自动生成、保存并审计（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），可以按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作。
4.数据存储与管理功能
（1）数据存储与管理功能
支持对病历资料按标准格式（包括文本格式）的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。
（2）数据安全存储功能
系统有完备的保障电子病历数据安全的措施，电子病历数据中的多媒体信息数据量极大，虽然可以与录音服务器、视频通信服务器链接，但影响随机访问速度和数据的安全性，应该设置独立的、大容量的双机热备存储空间。
（3）数据继承功能
当电子病历系统更新、升级时，可将历史存储数据转换为标准格式，处理暂无标准格式的数据时，可将私有格式转换为其他开放格式，确保原有数据继承与使用。
（4）数据再现功能
用光盘复制长期（15年以上）保存电子病历，能以原有样式再现医疗记录。
（5）数据保护功能
当超出业务规则规定的时限或场景时，禁止再修改医疗记录，这意味着急救医师确认病历完成、保存并提交后就不允许再做任何修改。
5.患者隐私保护功能
（1）密级关联功能
对电子病历设置保密等级，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。
（2）密级警示功能
当医务人员因科研需要查看非直接相关患者的电子病历资料时，警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料。
（3）信息隐示功能
当非直接服务人要查阅电子病历时，该功能可以对电子病历中的患者、住址和联系电话信息进行匿名化处理，以保护患者隐私。
6.字典数据管理功能
（1）字典条目维护功能
仅为管理者提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。
（2）字典数据版本管理功能
字典数据更新、升级时，应确保原有字典数据继承与使用。
（3）字典数据管理权限设定功能
只有系统运维员才拥有字典数据管理权限。
（二）适应院前医疗急救特点的主要功能
急救中心电子病历系统的主要功能体现在适应院前医疗急救特点的应用，包含在电子病历的创建、录入、修改、存储、展现、管理、维护等过程中。
1.电子病历创建功能
（1）自动创建
急救单元进入抢救转运状态时，表明急救医师已经见到患者，现场处置平台自动创建一份电子病历，在电子病历的调度部分完整填入患者呼救信息与调度响应信息（包括患者姓名、性别、年龄、民族、国籍、现场地址、等车地点、联系方式、呼救主诉、病症病种、病情分级、所调用的急救资源及呼救时间和调度时间等），为电子病历创建了唯一标识号码——病历号，这是为每位患者的电子病历创建的唯一主索引，该号码必须与调度案例号码自动关联。通过该标识号码可关联与该患者本次院前医疗急救过程相关的全部文字、数据、语音及图像等信息。
（2）标识关联
可以为患者分配其他类型标识，如接收医院名称、接收科室名称、住院病案号、医疗保险号、社保号、新农合号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。可以按照患者各类型标识和基本信息等项进行分类检索、查询。
（3）生成时间
现场处置平台自动创建电子病历的时间就是电子病历生成的时间。电子病历生成后急救单元状态变化的时间都被实时自动记入电子病历相应的栏目之中。即使在现场或在救护车上来不及书写病历，只能在完成任务之后才开始记录病历时，只要准确反馈了急救单元的工作状态，各时间数值就是准确的。
（4）滞后创建
现场处置平台允许在完成任务之后再增建电子病历，即急救单元并不处于任务状态时也可以创建和书写电子病历（俗称补病历），但要解释增建电子病历的原因。
（5）身份验证
当急救医师在现场处置平台准备初次填写电子病历时，就需经过系统对操作者的身份进行验证。如果操作者与创建电子病历时调度部分所记录的急救医师身份不符时，系统不允许打开该电子病历，只有向调度员申请修改急救医师信息并再次身份验证后才能继续操作。
（6）单任务操作
系统只允许对本次任务电子病历的操作，不提供同时打开多份电子病历的功能。
（7）操作日志
在创建电子病历及补记、修改时，对操作者都要进行身份识别，保存历次操作印痕，标记准确的操作时间和操作者信息。
2.电子病历录入功能
电子病历的录入功能包括录入、编辑与存储。
（1）录入所见即所得
系统支持对病历各组成部分录入时所见即所得。录入内容包括主诉与病史、体格检查、辅助检查、生命体征、医嘱下达、医嘱执行、病程记录、联系接收医院、监护运送、病情告知、患者（或监护人）遵医嘱、医院接收、患者交接等信息。
（2）自由文本录入
系统提供自由文本录入，可以在病历指定内容中复制、粘贴患者本人病历相同信息，但不提供复制、粘贴其他患者的信息。
（3）允许分次录入
由于急救工作的特殊性，电子病历系统必须允许急救医师能随时地暂时保存未完成的病历记录，并允许病历创建者能够多次查看、修改，直至最终完成该病历记录，应该确认并记录从创建到最终完成的次数和时间。
（4）自动检查
系统提供结构化病历记录项目内容的合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查，这是电子病历安全性的重要功能。
（5）多媒体信息嵌入
在病历记录中可以嵌入语音、图片、图像等多媒体数据或建立与语音、图片、图像等多媒体数据的关联，如医患交流过程、抢救过程的音频信息、现场照片、短小的现场视频图像等。
（6）病历记录双签名
当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经由本急救中心注册的带教医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。
（7）电子病历操作唯一性
系统禁止对正处于编辑状态的病历在另一终端的界面打开、编辑，但允许对处于存储状态的未完成病历在另一终端的界面打开、编辑。(https://www.daowen.com)
3.患者既往诊疗信息调用功能
在实现与拥有居民健康档案的区域卫生信息平台互联互通和良好的移动通信环境的基础上，急救医师的手持端应当支持对患者既往诊疗信息的调用功能，包括收集、存储和展现，使急救医护人员有可能在对患者做出诊断之前就了解到患者既往诊疗情况，有助于急救医师对患者病情的准确判断和正确处置。在急救现场需要了解患者近年来的诊疗信息，包括在院前医疗急救或院内诊治的主要诊断、就诊日期、常用药物、药物过敏史等。
4.电子病历修改功能
系统允许该电子病历的创建者对病历记录进行修改，允许仅对调度部分的患者基本信息中的患者姓名、性别、年龄进行修改、补充和完善，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，形成修改日志，修改日志应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等。
5.电子病历存储功能
在电子病历的录入编辑过程中自动保存编辑内容，在系统出现异常中断时能够保存正在编辑的文档，待系统正常时回复已保存的文档。
6.电子病历质控功能
系统仅允许经授权的质控人员（上级医师、科主任）对电子病历进行审阅、标注和评级。标注的性质是评语，不是对病历内容的修改。评级是对电子病历质量等级的结论。质控人员要在相应的签名部位签名。
7.电子病历展现功能
电子病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现患者的病历资料，为医护人员全面、有效掌握患者的病历资料提供支持。该功能允许急救医护人员对自己已完成的电子病历进行历史查询；仅允许急救科的管理者按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录，进行汇总统计；仅允许持有科研项目的医护人员对电子病历进行分类检索、汇总统计、查阅历次就诊病历资料。检索项目包括病历的所有内容；可以将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现。
8.电子病历模板管理功能
（1）自定义模板功能
电子病历的管理者经过医政管理部门授权后可以自定义病历模板，并对创建的模板进行授权使用，如为特定病种（如传染病）提供结构化界面模板，可以按照病历组成部分或疾病病种选择所需模板，模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。
（2）创建结构化模板功能
系统提供创建结构化模板功能，结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。
（3）定义自动宏替换元素功能
系统提供模板中定义的自动宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容。
（4）结构化元素属性设定功能
在提供结构化模板中，可以设定结构化元素的录入方式、取值范围、校验规则等属性。
9.电子病历系统维护功能
（1）设置用户功能
为系统使用人员（医护、管理者以及患者）设置唯一的身份标识，包括标识的编码、识别手段、识别装置的类型及身份编码，以及该标识的授权人及有效期限。
（2）设置操作权限功能
为用户设置读权限、写权限、修改权限和复制权限。各权限均能细分为对象限制（如全部患者、部分患者、某个患者）、内容限制（如全部内容、部分内容）、时间限制（当前记录、历史记录、修改前的记录）等。所有权限时限的变更均要保留痕迹。
（3）维护有关规则功能
电子病历的管理者有责任维护有关规则，如病历逻辑审核规则、病历质量评分规则、临床路径管理规则、处方审核规则、费用管理规则、合理用药规则、医学术语规则等。
（4）常用术语词库编辑功能
系统仅供管理者经过医政管理部门授权后对常用术语词库进行编辑。术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、操作名称、护理名称等。编辑后经过校验才能正式保存在数据库并推广使用。系统记录编辑日志。
（三）适应院前医疗急救特点的扩展功能
电子病历系统通过扩展功能实现电子病历与其他信息系统的数据交换。
1.与内网的对接功能
（1）医院信息系统接口功能
不论车载端、手持端的持有者隶属于医院还是急救机构，电子病历系统都支持以无线方式与医院或急诊科信息系统对接，实现有关数据的交换和共享，以优化工作流程，提高工作效率，实现科学管理。
（2）药事管理系统接口功能
药事管理系统接口能够将处方实时发送至药房或相关管理终端。
（3）医疗设备管理接口功能
车载端、手持端能够从医疗设备采集患者的医疗数据，接收检查结果。采集的方式有无线传输和数据线方式。急救设备的管理者能够记录医疗设备使用次数、充电次数和耗材应用情况。
（4）收费管理系统接口功能
系统支持对确认执行各项医嘱的实时计费和汇总，支持记录患者交费情况，移动终端或固定终端实时将应收费用和实收费用情况发送给财务管理部门。在移动终端也可以查询各项医嘱的收费标准。
（5）特定疾病病例（如传染病）信息上报功能
通过与疫情网络直报系统的对接，在运送指定疾病病例后，系统能够自动生成或录入病例有关信息，自动触发上报到指定机构。
（6）管理系统接口功能
通过电子病历系统与各管理平台的对接，实现管理部门对院前医疗急救服务质量的实时管理和院前医疗急救服务的绩效管理。
2.与专网的对接功能
通过基于电子病历的急救中心信息平台和基于健康档案的区域卫生信息平台（医疗保险系统、医疗救治信息系统、居民电子健康档案信息系统、新农合信息系统等区域性的政府专网）的衔接，实现电子病历共享，实现区域范围跨机构互联互通和医疗卫生服务协同，实现急救现场实时调用医疗救治信息和患者健康信息是电子病历系统功能的重要扩展，也是必然的应用趋势。
3.患者调阅电子病历功能
电子病历系统支持患者及其监护人调阅电子病历部分内容的权益。为保证EMCIS的安全，允许患者通过Internet访问急救中心网站上的电子病历外网数据库，该数据库数据来源于急救中心电子病历系统数据库。患者可调阅本人电子病历中有关内容的最终状态，包括呼救电话录音、呼救记录、调度情况、调度员和急救人员的姓名、医生在现场的记录（如查体、检查、检验、诊断、医嘱、操作、用药）、病情的变化和病情告知书等。访问电子病历外网数据库必须经过严格的身份认证，如患者姓名、性别、呼救地址、呼救电话号码、接收医院等几项内容同时正确后才允许进入，而且只能看到本患者的有关信息，不允许查看其他任何人的任何信息。
系统也应该满足患者或有关部门打印电子病历的要求，打印的内容限定电子病历记录的最终内容（不含修改痕迹），打印格式要符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。
（四）适应院前医疗急救特点的医嘱管理与病情记录功能
医嘱管理与病情记录功能是电子病历录入功能、临床路径管理与自动检查功能的综合应用。
1.院前医疗急救医嘱的特点
院前医疗急救医嘱的下达多为口头，医嘱的执行多为医师本人或护士，所以医嘱下达与执行的记录及病程记录往往在同一页面，又多为事后补记。虽然主要是非实时管理，却必须保证医嘱下达、医嘱执行、病程记录和关键时间点等记录的准确性，因此，院前医疗急救医嘱的实时性管理是对电子病历系统适用性最重要的考验。
院前医疗急救还有一个特色是调度员通过电话按照规范对呼救者的指导，姑且算作是“调度医嘱”。虽然“调度医嘱”的发布者（调度员）可能不是医师，执行者（多为呼救者）又极可能是非医护人员，但在急救医师到达之前请呼救者对患者采取应急措施常常是非常有效的，因此“调度医嘱”也应该被作为医嘱而在电子病历中记录。“调度医嘱”的记录方式是在电子病历中自动标识已采取了电话指导，并有电话指导录音与电子病历的关联。
2.医嘱下达的录入功能
系统支持院前医疗急救所有类型医嘱及其内容的实时和事后补录入，包括使用自由文本录入医嘱。各医嘱类型至少应当包括下达时间、医嘱内容、执行时间、执行者签名等。
调度员记录调度医嘱，调度医嘱至少包括医嘱内容、执行者和操作持续时间。如果调度员下达了调度医嘱，应提示急救医师到现场后观察并记录调度医嘱的执行结果，在电子病历中要记录。调度医嘱的内容应该是MPDS针对具体病症进行模块化表述的标准化医嘱，在病历中可以以标准代码标识。如果尚未实施MPDS，也可以自行编制标准化的调度医嘱，经有关专家认可后实行。调度医嘱的执行不需执行者签名。
3.医嘱执行确认与病情记录功能
在院前医疗急救过程中，医嘱执行与效果的简要记录等同于病程志。在录入医嘱后即可确认执行情况，并允许修改和确认执行结果。当医师取消医嘱时，系统自动按照急救诊疗规范进行审核，并记录医嘱取消时间和医师信息。在医嘱执行过程中，对患者标识、医嘱、执行时间、药品进行核对，提示记录和监控医嘱的执行结果，包括患者症状与生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肤色、心电图等）变化的记录。系统应该支持条形码等读取手段的应用。
4.临床路径功能
临床路径是为有效保证高质量服务而实施的一种医疗管理手段，即是指医生、护士针对某个诊断所做的最恰当的、有顺序性和时间性的诊疗及护理计划，以减少治疗的延迟与资源的浪费，使患者获得最佳治疗质量。
现场诊治和监护运送的时间虽然短，但在确定诊断后选择诊疗方案、下达医嘱与执行医嘱过程中，即可借助电子病历系统的主动提示与预警功能，提供指导，规范诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，加强风险控制。
（1）诊疗方案评估功能
急救医师对患者做出诊断后，会即刻采取救治措施。如果能实时记录诊疗方案，电子病历系统就应能根据临床路径的要求提示诊疗方案的合理性，避免发生救治不到位的情况，提高现场处置的准确性。
（2）合理用药控制功能
电子病历系统应能根据患者药物过敏史对医嘱进行审查并提示警告；考虑患者体重、年龄等个体因素，审查医嘱药物剂量、给药途径的合理性；审查医嘱中药物与患者疾病之间的禁忌；提示药物副作用、禁忌证，对需要监控副作用的药物，提示所需的检查项目；审查重复用药；审查用药剂量、药物浓度及给药途径，并对不合理情况进行提醒和警示。
（3）医保政策符合功能
当开具医嘱时，按医保用药或诊疗项目目录进行审查，并在超出医保目录范围时给予提示。系统提供管理者对医保政策知识库内容进行维护的功能。
（五）适应院前医疗急救特点的质控功能
电子病历系统通过对病历数据的汇总、统计与分析，为医疗质量管理与控制提供信息支持。
1.呼救响应的监控与质控管理功能
急救中心对呼救者的响应应该从电子病历系统得到完全的反映。呼救响应质量主要从两方面得到体现：一是响应速度；二是响应结果。
（1）响应速度的监控与质控
响应速度反映呼救能否得到快速响应。虽然响应呼救过程的时间充满着不可预见性，但电子病历还是应该完整记录响应过程的每一个时间点，对响应过程的关键时间点进行实时监控和提醒，要求急救医师对每一次超出规范的响应过程做出合理的解释，努力避免超时现象的发生。响应速度的监控不仅仅是保证对呼救的及时响应，体现对患者的人文关怀，也是提高急救体系运行效率的有效措施。
（2）响应结果的监控与质控
响应结果反映急救中心对呼救的响应能否满足患方的需求。响应结果表现在两个阶段：一是调度阶段的响应结果；二是急救单元的响应结果。
2.病历质量管理与监控功能
（1）系统自动监控功能
系统按照完成病历的时限要求和栏目内容的要求，对院前医疗急救病历记录完成情况进行自动检查，并对未按时、按质完成的病历记录向责任医师发出提示。宁波市医疗急救中心于2009年3月份开始全面启用电子病历，他们将车载信息系统的状态功能与电子病历系统采集节点时间功能集成应用，实现电子病历中时间的自动生成，使电子病历节点时间准确率达到99％。病历质控由事后反馈变成实时监督，及时发现病历中存在的问题，有效提高了病历的质量。
（2）系统授权管理功能
系统授权质量管理人员任意调用病历，根据病历书写规范评价病历质量，记录病历缺陷，标记审查意见、审查时间和审查者，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师。质量管理人员可以对终末病历质量检查评分，可以对病历缺陷内容的纠正情况进行追踪检查。质量管理人员应该关注电子病历中细微之处可能存在的问题，如存在时间录入不及时、医生之间工号混用、电子签名张冠李戴等问题。还有，为了快速完成病历而从其他患者病历中复制类似病情的症状描述，但粘贴时却又不够谨慎，不注意修改、对照，导致所记录的病历不能正确反映患者真实症状，甚至有与患者病症相悖的情况发生。这些情况将使急救中心病历的真实性和法律效力遭到患者质疑，致使急救中心在处理医患纠纷中败诉，影响急救中心的信誉。所以，应该注意查找并规避电子操作的弊端，最大限度发挥出电子病历的优势，获得患者的信任，保障急救医师自身的利益。