三、病理学改变

三、病理学改变

1.病理分期 各种原因所致的ARDS病理学变化基本相似，大体分渗出期、增生期和纤维化期三个密切关联且部分重叠的阶段。

（1）渗出期：一般而言在发病后第1周。约24 h内出现肺微血管充血、出血、微血栓形成，肺间质和肺泡内炎症细胞浸润，肺泡充满富含蛋白的水肿液，出现灶性或大片性肺泡萎陷，肺泡Ⅰ型上皮细胞变性、坏死。约72 h后，纤维素网络血浆蛋白、细胞碎片可形成透明膜。

病变呈双肺弥漫性或广泛性改变，典型病变分布有一定的重力依赖性，即下肺区和背侧肺区病变重，上肺区和前侧肺区病变轻，中间部分介于两者之间。

（2）增生期：一般为发病后1～3周。肺泡Ⅱ型上皮细胞增生，并覆盖脱落的基底膜，肺泡囊和肺泡管可见纤维化，肌性小动脉内出现纤维细胞内膜增生，导致管腔狭窄。

（3）纤维化期：若病变迁延不愈超过3～4周，将出现肺泡隔增厚、胶原纤维增生，发生弥漫性、不规则性纤维化，肺血管床管壁广泛增厚，肺动脉扭曲、变形，肺毛细血管扩张。肺容积明显缩小。即使是非感染因素导致的ARDS，在后期也常发生肺感染，故常见肺组织坏死和微小脓肿。

上述3期的界限并不明显，若病因迅速撤出或治疗得当，病变迅速好转，则不出现纤维化期，甚至也无增生期改变；也有部分患者，增生迅速，在1周内出现，常提示预后不良。

2.急性期的病理学变化特点 正常情况下，肺泡上皮和毛细血管内皮的基底膜紧密融合，ACM菲薄、完整，PS作用正常，肺泡处于正常开放状态，有利于实现肺通气和换气。

（1）ACM 损伤和陷闭肺泡：原发因素和炎症反应首先损伤ACM，血管内皮和肺泡上皮基底膜分开，通透性增加，血浆成分渗入肺泡外。此时肺泡上皮损伤相对较轻（吸入性损伤除外），液体不能迅速、大量进入肺泡，而是在肺泡周围逐渐积聚，静水压逐渐增大，最终导致肺泡陷闭（图29-1A）。(https://www.daowen.com)

图29-1　ARDS陷闭肺泡和实变肺泡模式图

A.陷闭肺泡，主要表现为肺泡外水肿；B.实变肺泡，表现为肺泡外和肺泡内水肿，以肺泡外为主

（2）病变进展和实变肺泡：随着疾病进展，PS的作用显著下降，肺泡上皮损伤进一步加重，液体成分逐渐进入肺泡，形成实变肺泡。但与大叶性肺炎的实变肺泡容积增大不同，肺损伤的实变肺泡容积明显缩小，肺泡外水肿为主，肺泡含水量明显减少，因此所谓的“实变肺泡”或“实变肺区”可理解为病变较严重的“陷闭肺泡”或“陷闭肺区”（图29-2B）。上述特点对理解ARDS的呼吸力学变化、呼气末气道正压（PEEP）的应用和通气策略有重要价值。

因ARDS患者表现为呼吸加强、加快，吸气期胸腔和肺间质负压显著增大，跨肺泡压也相应明显增大，故吸气期陷闭肺泡可充分开放；若呼气期给予足够肺泡内正压（如PEEP）或肺泡外负压，可使陷闭肺泡持续开放，实现有效通气和换气。由于实变肺泡内的水分含量非常少，若给予足够高的跨肺压（如肺开放通气），也可使其开放、并维持开放，同样也可完成有效通气和换气。

3.肺外型和肺内型ARDS 肺外型主要由肺外感染、创伤引起，部分由肺内局限性炎症或感染引起。肺外疾病或肺内局部疾病激活的大量炎症细胞、炎性介质等进入肺循环，导致弥漫性ACM 损伤，首先是毛细血管内皮的损伤。由于肺内血液分布呈重力依赖性，后下肺血液循环丰富，损伤较重；前上肺损伤较轻，故影像学表现为典型的重力依赖性（图29-2A）。肺内型主要由吸入气体、液体等引起，首先引起肺泡上皮损伤，然后是ACM 的广泛性损伤，影像学呈双肺弥漫性改变（图29-2B）。病毒、耶氏肺孢子菌、非典型病原体感染直接或间接通过免疫或炎症反应异常导致ACM 损伤，也表现为肺内型ARDS。

图29-2　肺外型（A）和肺内型（B）ARDS的影像学变化