TPS组织结构
如上所述，TP是一种应用远程通信技术远距离传输患者的大体和DS图像及临床信息供另一端的远程病理医师用来诊断、会诊及科教目的的病理学实践活动。TPS的结构主要由三部分组成：诊断需求发起端或原始资料上传端、病理医师数据读取端或远程应答端及连接两地的远程通信链路。根据需求和功能不同，TPS的组织结构形式和复杂程度也各不相同，呈现出多样化的发展趋势。在全球不同地域和机构的实践中，发现主要存在着单一地点项目、一对一或点对点TPS、中心性或区域性TPS和多中心分布式TPS等组织形式［237］。随着DS图像的应用范围逐渐扩大到高通量大负荷的本地室内PD，一些远程诊断任务已经或正在成为CDP环境下病理工作流程的一部分（图3.11）。
（一）单一地点项目
单一地点项目指TPS集中于同一地点向外发送DS图像及相关资料信息，不需要使用者提交申请，也不需要结果的即时反馈，结构简单，便于实施。主要供学术性医疗中心、医学院校内部使用，用于远程病理教学、QC和QA等项目［176］。特别是近两年COVID-19疫情的流行，促进和加快了病理住院医师和医学生的教育培训由常规病理实验室向DP流程和DS图像线上应用的转变，而这种线上教学其实就是通过学校或学术医疗中心的单一地点方式的TPS提供。随着COVID-19大流行的蔓延，世界各地的解剖病理学住院医师培训项目越来越多地将数字技术作为工具纳入培训项目，以便在不影响学员安全的情况下保证住院医师培训课程的连续性，而且利用TPS基于DS图像的计算机线上考试也是评估学员进展的一种有效的可行方法，可以用来代替笔试。同时一些大学在COVID-19疫情流行期间结合学校自身特点通过TPS推出了各自不同的DS图像线上教学项目。例如美国明尼苏达大学开展了一项本科生病理课程的自主学习项目。关于TPS用于QC和QA等项目，最近英国利兹大学相关机构开发了一种基于web网页远程应用的节点质量保证（Point-of-UseQuality Assurance，POUQA）工具，用来对DS图像的颜色进行校准，网站是开放性的，面向全球任何需要的使用者［176］。所以，这种单一地点项目的TPS组织形式可以集成于CDP环境下的病理工作流程之中。
（二）一对一／点对点远程病理网络系统
一对一／点对点远程病理网络系统，可以说是最典型的远程病理实践活动［177］。两个医疗机构之间互相连接形成点对点的远程网络系统，在两个单位之间进行远程病理的诊断、会诊、术中快速诊断以及科研教学等活动。同时，可以替代本地或来访的病理医师［178］并为对方提供诊断方面的质量保证。一对一远程病理系统的典型代表是浙江大学第二医院病理科与UCLA的病理与实验医学系之间的远程病理会诊系统［110］和广州的参考医学实验室金域医学诊断与UPMC的远程病理合作项目［111］。其目的是为国内患者提供国际病理专家会诊服务，经过多年的远程会诊管理、运营及操作流程的实践证明，这种跨国界、跨地域的TPS模式取得了预期效果。
图3.11 TPS组织结构示意图
C（consulting site）：咨询诊断端；R（referring site）：站点申请端
随着医疗服务的范围和任务不断扩大，医疗机构的规模不断增大，运营组织形式也不断创新。以一家中大型医院或学术医疗中心为依托的医院分院区或者医疗集团（紧密型）不断涌现，一般情况下，以一家中大型医院或学术医疗中心托管两个或三个分院的形式最为多见。这种情况下的“一拖二”或“一拖三”的TPS组织形式由于数量规模小，远程任务相对较少，尚未达到区域性TPS的规模，管理相对容易，应视为“点对点”的TPS，也适合于纳入CDP环境下的病理工作流程管理。
（三）区域性远程病理网络系统(https://www.daowen.com)
区域性远程病理网络系统是以一个大型学术性医疗机构或教学医院病理科／实验室作为诊断与会诊中心，与一些较小的基层医院或偏远落后地区的医疗机构建立病理服务网。由会诊中心的病理专家为与之建立协作关系的单位提供病理相关服务，这种组织形式目前已经很成熟，国内外都很常见。国外的如美国的退伍军人综合服务网（US Veterans Integrated ServiceNetwork）［179］，国内的远程病理会诊系统大多数也采用这种方式，如2011年开始的中国远程病理会诊试点就是以中国病理质控评价中心的远程会诊平台为中心连接所有试点医院，形成全国范围内的远程病理会诊网络系统，还有各省级病理质控中心组建的以省内病理专家为资源旨在解决省内各个市县及基层医院病理服务能力不足的省级远程病理会诊中心等。区域性远程病理网络系统由多家不同单位组成，人员权属复杂，管理及协调工作要求较高，需要强有力的组织者和一定的学术权威支撑。因此，国内除上述官方行业组织外，随着医改过程中医院组织关系的变化，在一些大型紧密型医院集团或紧密型医联体范围内的医院之间建立区域性远程病理会诊中心无论从管理上还是资源权属上都相对容易操作和处理。
（四）多中心分布式远程病理网络系统
多中心分布式远程病理网络系统的特点是分散的网络系统连接多个地点，多个中心，交互式的专家会诊工作模式，而没有固定的单一点对点的会诊方式。这种远程病理组织形式不仅可以解决具体患者的诊断需要，更重要的是可以促进区域化病理服务体系的完善和区域病理整体水平的提高。
在国外，这种模式的典型代表是加拿大东魁北克地区远程病理网（Eastern Qu'ebecTelepathology Network in Canada），其目标是为东魁北克地区内的408760 km2土地上的170万居民提供高水平同质化的诊断病理学服务［68］，这个地区地处偏远，交通不便，人烟稀少（最低的人口密度只有0.4人／km2），病理医师严重不足。这个网络是世界上最早的分布式远程病理网络之一，其中不包括社区医院为其提供病理标本的单一响应站点。
在国内，云康集团达安临检中心的远程病理诊断平台于2015年开通，网络覆盖连接从乡镇医院到市级三甲医院200余家不同地域不同级别的医院。整个组织架构以广州、上海及成都为中心，分别与就近所属区域的市县和基层医院连通形成本区域的分散网络系统，同时广州、上海及成都三个中心之间也互相连接成网，实现网络系统内的资源、专家、信息的统一调配和实时共享，是一个名副其实的多中心分布式远程病理网络系统。五年多的实践表明，这种网络系统形式对于解决偏远地区和基层医院病理资源匮乏，实现病理服务的可及性具有安全、高效、快捷的巨大优势。但由于网络系统庞大，组织结构分散，单位众多，涉及专家资源调配、工作流程优化以及信息共享管理等方方面面，其中的管理、协调及组织能力要求极高。目前情况下，这种TPS由官方牵头组建的意愿及管理的精细程度难以达到要求，可能由独立医学检验机构以市场需求为导向提供第三方服务方式来组织实施更具有可行性。
发表于2015年的一篇界域综述（Scoping Review）文献［165］研究总结了当时见诸文献报道并付诸实施应用的各类远程病理系统组织架构共99家，其中，五种组织形式占比分别为单点项目21％（21家）、一对一远程会诊系统19％（19家），区域性会诊中心21％（21家）和多中心分布式远程诊断系统20％（20家），其他形式18％（18家）。
图3.11不仅显示了各种TPS组织结构的情况，同时用示意图诠释了每种系统结构内部的组织关系。需要注意的是上述文献中尚有18％的TPS组织结构无法对应到具体的类别中，表明这种TPS组织结构的多样性，分类并不是一成不变的，各地在构建自己的远程病理诊断系统时要根据当时的具体情况如服务对象、预期目的及现实需要进行综合考虑布局，不必贪大求全，也不必拘泥于组织结构类型的优劣。其实，每种系统的组织结构都有其适用范围和优势，也存在一定的挑战和局限性。每种TPS组织结构的特点及面临的挑战简要总结于表3.8。
表3.8 远程病理系统网络结构的特点与面临的挑战
