二、康复治疗
多发性硬化康复治疗的意义是最大限度地恢复患者的功能性的活动能力的水平（即患者的失能和依赖降低到最低水平），并尽可能地恢复他们的社会活动能力。康复与其他的治疗相结合共同致力于“改变多发性硬化复发的危险性”。多发性硬化患者病程长，临床表现多种多样，神经功能障碍表现不同，康复治疗宜早期参与，在疾病的发作期和缓解期康复的原则和目的不同，正确的康复治疗至关重要。
循证医学结果显示，及早、合理的康复常常取得令人难以想象的临床效果，康复是不能被其他治疗方法包括药物所代替的。康复的实施与其他疾病一样需要一个完整的团队参与，亦即康复小组，至少应有康复医师、康复护士、康复治疗师、心理工作者，语言治疗师和社会工作者，本人的积极参与和家人朋友的支持和关怀也是不可或缺的。
多发性硬化的康复治疗目标是预防疾病进展，避免临床复发，最大限度地恢复受损的神经功能。康复治疗前首先进行功能评定，其评定方法与其他疾病的评价方法是一样的，这里不再赘述。有一点需要强调，在患者病情出现新的变化，或者所处环境有改变时，康复的调整也是必要的，康复首先是评判疾病的发作阶段，对已经是有复发经历的患者应了解复发的原因或诱因。然后制订一个科学的康复计划，这个计划应包括：MS患者的康复愿望和期望值。评价患者客观的病情，与患者的主观愿望进行对比：鉴别和治疗任何可以治愈的病损，确定与康复目标相关的特效的运动和其他的主动活动，可用的适宜的康复器材，根据需要进行环境改造，指导如何进行某些辅助性的任务训练。设立与康复目标相一致的训练进程，康复目标不要随意改变，除非有进一步的需求或干涉。
多发性硬化发作期患者在病情有所缓解时，即应开始康复训练。最早开始被动活动训练主要是要保持各关节的正常活动范围，在原发疾病稳定后，就应有计划地开始进行主动的康复训练。由于劳累可能是多发性硬化的复发的诱因，因此要掌握患者的康复训练量，不能遵循脑卒中的康复训练原则。其差异首先是更强调多发性硬化患者开始锻炼时强度不宜太大，训练时间不宜过长，患者每日锻炼2～3次，每次锻炼20～30分钟，以患者略感疲劳为度。待肌力有所恢复增强时，再逐步加大运动量。其次两者的神经损伤机制不同，多发性硬化患者不但有中枢性神经损伤的特点，也常伴周围神经损伤的表现。如有的患者病变主要部位在颈段脊髓，四肢活动都严重受损，功能康复和锻炼活动更接近于脊髓损伤的训练。但应强调的是尽管疲劳是多发性硬化的典型的临床特点之一，但过度疲劳才是诱发复发的重要因素。临床上部分患者由于病情复发，病程延长，其肌肉的肌力减退，耐力下降，活动范围也越来越小，出现失用性肌肉萎缩，抵抗力下降，较坚持康复训练的患者更易感染，引起疾病加重，从而形成恶性循环。因此有必要在疾病早期对患者进行健康宣教，疾病使神经功能遭受破坏，患者活动受限；功能康复锻炼能够最大限度地恢复神经功能，帮助患者功能恢复，生活自理，重返家庭和社会。
进入缓解期后，应逐步增加康复训练的强度和时间。持续有规律的康复训练可以帮助患者恢复肌肉的张力，增加肌肉耐力和骨骼的强度。注重提高患者的日常生活能力的训练，鼓励有能力的患者多参与家庭活动和必要的社会劳动。康复训练方法与脑卒中的训练大同小异，针对多发性硬化的特点予以归纳。
（一）物理疗法（PT）
应该根据患者的不同功能障碍来制定科学的康复训练计划。对于松弛性瘫痪的肢体首先要注意良肢位的摆放，进行被动的全关节活动范围训练，利用大脑的可塑性和功能重组理论，应用神经生理学和运动再学习理论，诱发主动活动的出现，加强力弱肌肉的运动能力。也可利用中频电疗和针灸方法保持肌肉的张力和肌肉容积。非松弛性瘫痪期的患者，则根据具体情况，提高各关节的控制力，可以安排肌肉力量和耐力锻炼，有异常运动模式的患者则应注重异常模式的纠正；有小脑病变者或本体感觉障碍者，则应加强协调和平衡功能的训练等。早期的科学的康复训练可以避免废用和误用综合征的出现。对于肌肉痉挛严重或出现痉挛性疼痛的患者，通过训练和指导，如仍然妨碍功能恢复者，应进行抗痉挛治疗。对伴神经性疼痛者可应用卡马西平或苯妥英钠等药物治疗。
（二）作业疗法（OT）
针对患者特殊的日常生活和职业工作而设计的一些作业，对患者进行训练，以期缓解症状和改善功能的一种治疗方法。以前，国外的作业疗法主要采用木工、黏土和编织三大类。现在又引入了一些科学技术较强的项目，如书法、绘画、计算机操作、制陶和其他手工艺等，也包括穿衣、洗漱、吃饭，以及侧重培训协调，使用辅助设施等。这些项目涉及患者上臂和手的基本功能训练。作业内容的安排必须考虑患者的具体情况，根据患者的能力和需求，以保持患者康复的兴趣和积极性，以获得最大限度的配合，获取最理想化的效果。有的患者需要继续工作，则应该依据其工作特点，安排相关的内容。
（三）日常生活活动训练
日常生活活动分成三个层次：个体、家庭和社会。国外多由一个有经验的康复治疗小组对患者做出评价，个体水平主要是穿衣、吃饭、洗漱、如厕等；家庭水平主要是烹饪、洗熨衣服、打扫室内卫生、处理家庭财务账目等；社会水平主要是购物、乘坐公共交通、安全适应环境等。训练目的是提高患者的独立生活能力，参照患者发病前后的具体情况、患者主观的康复意向，以及客观上患者的可能恢复程度。康复小组在患者康复一段时间后要及时再评价，逐步完善调整训练内容。日常生活活动训练要求对环境进行必要的改造，应满足增加患者的独立活动能力，减少康复护理的强度，使其生活活动更加安全。
值得注意的是，部分患者病变累及到自主神经系统，引起心血管功能的改变，从而妨碍康复训练的进行。此时康复训练更应慎重，这些治疗者必须了解患者的心肺功能，首先改善心血管功能状况，训练中实时监测心肺情况，确保康复治疗的安全性和有效性。
（四）言语和吞咽治疗
根据患者的失语状况、构音障碍以及吞咽障碍的情况，确定治疗方案。短期的吞咽困难可以采用鼻饲的方法，长期的吞咽困难在国外多采用经皮内镜胃管植入术。言语障碍常影响患者与他人的交流，言语治疗主要是尽可能地提高和维持患者的言语清晰度；恢复不理想者应选择非口语语言的交流方式来取代日常的言语交流。后者需要患者家属、护理人员和其他经常需要和患者沟通的人在言语治疗师的帮助下，探讨如何提高患者交流能力的方法。(https://www.daowen.com)
（五）二便功能训练
对神经源性膀胱患者，应进行尿流动力学检查，依其结果可参照脊髓损伤后的康复原则进行治疗。
（六）视力
对多发性硬化视神经受到波及可以引起视力下降，或是侵犯动眼神经后眼球运动受到限制，临床康复多采用补偿的办法。
（七）疼痛
多发性硬化患者的疼痛可以是神经痛或是源于运动减少和错误运动的骨骼肌肉痛。适当的康复训练如合理的运动、保持良姿位都有助于减轻疼痛，部分患者则需要加用止痛药物或（和）抗痉挛药物，物理治疗如超短波、低频激光等也有疗效。部分神经痛患者还需服用抗抑郁焦虑药物。
（八）性功能障碍
多发性硬化的患者可出现性功能障碍，表现为勃起困难、润滑不良和性快感消失。疾病本身可影响性生理，也可能与疾病后的情绪变化如抑郁和焦虑相关，还有可能与伴发的糖尿病、脉管疾病或是服用某些药物有关。对于情感变化相关的性功能障碍心理疏导和必要的药物治疗会有改善，也可应用西地那非治疗。
（九）认知训练
根据患者认知的缺失，进行具体的学习和针对其记忆力、计划、注意力、计算力、执行能力缺失进行相关的训练，也可应用茴拉西坦、石杉碱甲或安理申等药物治疗。应引起注意的是部分患者的认知能力下降也与其情感的变化或是服用药物有关，治疗前应注意区分。
（十）情感方面
多发性硬化患者常伴有不良的情绪改变，早期是情绪极易波动，逐渐转为抑郁焦虑，疲劳常为抑郁的重要表现。严重者可以导致精神分裂症状。早期发现患者的情绪变化，进行适宜的心理疏导，帮助患者调节情绪，安稳睡眠。有抑郁表现者，可应用西普妙，也可使用SSRⅠ类药物，如百忧解、赛乐特等药物，焦虑明显的选用苯二氮䓬类药物，最常用的是罗拉。出现严重的精神分裂症状者可应用利培酮、奥氮平或奋乃静等药物治疗。
（李裕民）