三、康复治疗
帕金森病是一种慢性进行性疾病，治疗应采取综合性的治疗方法。神经内科医师主要着眼于帕金森病患者的药物治疗及日常管理。康复治疗虽不能改变疾病本身的进程结局或疾病的直接损伤，但可延缓病情发展，减轻功能障碍的程度，提高患者生活质量。为了能给患者提供整体而全面的医疗及功能护理方案，一个理想的康复小组应该是由多学科成员组成，包括神经病学、康复医学、物理治疗、作业治疗、言语及语言病理学治疗、社会工作、心理学或精神病学和营养学等，采用多手段干预神经疾病及神经肌肉疾病治疗。它是所有专业科目共同合作形成的以患者为中心的康复模式，进而评估和改善各种功能障碍。
（一）康复目标和康复治疗计划
帕金森病患者康复目标：在一般药物治疗基础上，合理地选用康复治疗方法，积极地进行运动功能训练，尽量控制或减轻症状，可改善帕金森病患者的运动及平衡、协调功能，提高其日常生活活动能力，改善生活质量。
治疗小组制订一个康复计划以便达到合理的治疗目的。其本身的功能失调综合征必然影响处于急性期的运动障碍疾病的住院患者，并影响其短期和长期的康复目标。医护人员应该意识到按时给予抗帕金森药物的重要性，从而最大程度降低抗帕金森药物血药浓度的波动。理想的药物治疗可提高帕金森病患者白天的治疗及训练效果。帕金森病患者常存在营养障碍、低能量及便秘的风险，因此要求营养学家为患者准备合适的能量和必需的营养供给。康复医师及综合康复小组通过治疗各种障碍来帮助帕金森病患者。
（二）运动治疗
1．运动治疗作用
康复治疗小组必须明白，运动治疗直接针对的是人而不是帕金森病。患者一般健康状况肯定会影响其“机体功能”，应考虑运动障碍患者是否有并发症，如是否合并充血性心力衰竭还是合并糖尿病。运动在减少高血压和降低冠心病、脑卒中、2型糖尿病的发病率中起到十分重要的作用。有氧运动可降低血液浓稠度，从而增加重要器官尤其是大脑的氧气供应。运动锻炼已反复显示出对抑郁、焦虑、睡眠和身体一般情况的正性作用。已明确负重和抗阻训练可以减少骨质疏松的发生，对中老年人和绝经期妇女特别有益。
在帕金森病的早期，患者往往能够继续其当前的有氧运动，如步行（室外或跑步机）、游泳、舞蹈课程、骑固定自行车等可促进整体健康，尤其可以增强耐力。对于任何成年人，特别是那些年过40岁者，有氧运动处方应包括心血管方面的检查。心血管反射异常在帕金森病患者中非常常见。心律失常、直立性低血压、运动相关性低血压也可与帕金森病共存。常规监测患者情况下，应积极康复治疗，通过肌力、柔韧性练习以及适当的设备或必需的辅助器械进行早期干预，可最大限度提高功能，并尽力减缓功能丧失的速度。同样，对帕金森病症状的常规监测也能及早发现其是否需要言语及吞咽的锻炼和治疗。
随着肌肉强直和姿势不稳加剧，有氧运动须经过改良以防止跌倒。颈部和躯干的肌肉强直限制了步行时正常的上半身和下半身转动，导致低效的步态模式并使步速降低。颈部活动范围减小也可能导致平衡控制能力减退。躯干前倾前屈和低头可能是造成慌张步态的原因。强调保持安全、独立的活动是至关重要的。
已经进行的一些研究应用多种移动的和固定的视觉标记对患者进行训练，其结果显示步长和速度都得到了改善。利用视觉提示的研究为康复专家开展应用更多方法来提高治疗效果提供了有价值的信息。
听觉和其他躯体刺激可能是因为绕过病变的基底核而起作用。节律性听觉刺激（RAS）领域的持续研究为听音乐或节拍器可以改善步态及冻结发作提供了新的证据。RAS及视觉、触觉节奏刺激的应用已经被研究用于便携式家用步态训练。
虽然传统的关于帕金森病运动疗效的试验结果混杂，但最近的研究证明，身体锻炼在生理功能、生活质量、力量、平衡及步态等方面均是有效的。抗阻训练对于帕金森病患者而言具有增加肌肉质量、功能和力量并促进骨骼健康的作用。
2．训练内容及方法
1）放松练习：肌强直、肢体僵硬是帕金森病的一个典型特征。通过缓慢的前庭刺激，如柔顺的有节奏的来回摇动技术，可使全身肌肉松弛。
（1）躯干牵伸：患者面部向上，屈曲双肘关节、双手抱在一起，同时屈曲双肋及双膝。缓慢地将头向左转动，伴随双下肢转向右侧。然后再做相反动作。如此反复练习。
（2）屈膝旋肩：患者面部向上，外展两侧肩至45°，肘关节屈曲90°，屈曲双髋、双膝。左上肢做外旋运动同时向外转动左肩、右肩向内转动和右上肢做内旋运动。然后再做相反动作。如此反复练习。
（3）旋肩转髋：患者面部向上，外展两侧肩至90°，屈曲肘关节至45°（或90°），屈曲双髋、双膝。左肩向外转动和左上肢做外旋运动。缓慢地将头转向左侧；右上肢做内旋和向内转动右肩，向右侧转动双膝，右髋缓慢转向臀部。然后再相反练习。
（4）侧卧扭胸伸臀：患者右侧卧位，伸直肘关节，且将肋、膝关节伸直。缓慢将胸部向前转动，相对于骨盆运动；右侧上肢和下肢在胸部向前转动的同时做前伸运动。然后再做相反动作，如此反复练习。开始阶段，治疗师的手可放在患者的髂嵴上，控制骨盆运动，使患者感觉到运动与骨盆是分离的。一旦患者能反复自我训练，便将放在患者骨盆上的手移开。
（5）侧卧扭髋伸臂：患者右侧卧位，伸直肘关节，且将肋、膝关节伸直。缓慢向前转动骨盆，相对于胸部运动；右侧上肢和下肢在胸部向前转动的同时做前伸运动。然后再做相反动作，如此反复练习。开始阶段，治疗师的手可放在患者的肩部，控制肩部运动，使患者感觉到骨盆运动与胸部是分离的。一旦患者能反复自己训练，便将放在患者肩部的手移开。
（6）注意事项：开始时动作要缓慢，转动时要有节奏；从被动转动到主动转动；从小范围转动到全范围转动；转动时使患者没有被牵拉的感觉，而只有松弛的感觉。
2）ROM训练：关节活动训练是每天不可缺少的项目，采用主动与被动运动活动各关节的训练方法。训练的重点是牵拉绷紧的、缩短的屈肌，防止挛缩，维持关节活动度。主要部位是颈、肩、肘、腕、指、膝。动作包括颈前屈后伸、左右侧屈、左右回旋肩内旋，外旋，内收、外展，耸肩、垂肩，站立位双手前上举、伸指、伸肘，下蹲位手握拳、屈肘、上臂内收。须坚持主被动相结合，长期反复训练，同时注意增加颈部后伸、肩外展及外旋等关节的活动范围，纠正前倾姿势。训练中避免过度牵拉及出现疼痛；注意骨质疏松造成的骨折；关节活动度训练应与躯干及肩、骨盆训练结合起来。强调整体运动功能模式。
3）关节活动控制训练：帕金森病患者常呈屈曲姿势：头、颈和躯干前倾，肩内收（肩胛骨外旋位），肘和膝半屈位，脊柱后凸，躯干不能伸直，检查常发现躯干节段性对线不佳。对有屈曲挛缩倾向的异常屈曲姿势，训练的重点应放在活动伸肌上。以下肢为例，如仰卧位一侧下肢伸直，另一下肢屈曲并用足跟接触对侧下肢的膝部，然后向下滑至小腿前，再到踝部，左右交替进行练习；也可做下蹲练习，面对肋木，两上肢平肩抓住肋木，先稍蹲-站立，然后坐蹲-站立，再深蹲-站立，如此反复练习，增强股四头肌等下肢伸肌的控制。上肢及颈部练习同样如此。
4）肌力训练：为使站立姿势更笔直，帕金森病的特殊训练应该包括增强颈部和背部伸肌、臀部及腹部肌肉力量的训练，同时强调躯干屈肌、腘绳肌和跟腱的牵伸，从而使帕金森病患者能够形成更好的姿态并维持肌肉长度的平衡。这些肌肉群对改善吞咽、言语、姿势及活动安全性非常重要。
5）平衡、协调训练：帕金森病患者由于重心转移困难而难于坐直、跪直和站直，平衡、协调能力相对较差。平衡、协调训练可改善患者躯干肌肉的运动姿势控制、平衡、运动协调能力，促进运动的启动过程，纠正起步难、步幅短、转弯慢及上下肢动作不协调的异常步态。训练时应逐渐增加运动的速度、幅度。
在做平衡训练时，治疗师应有意识地做坐、跪、站三种体位下的左右、前后重心转移训练；或在以上4个方向施加轻拉或推的力，使之失去平衡后让患者自己努力恢复平衡；以后再逐渐增加活动的复杂性、增加重心转移的范围或附加上胶的作业。还可以增加垫上臀部的前后针对训练和坐一站的转移训练。平衡训练的活动还可是：与患者手拉手、单腿站立或走“一”字步；坐或站位下，让患者用单手或双手进行躯干双侧物品的转移；坐位下跟着一定的节奏向左、右同向晃动双下肢，或转动头颈和躯干向四周眺望等。活动中可采用打拍子或音乐的方式提供患者练习平衡性运动与姿势的节奏或韵律。在小组性训练活动中则要注意提供患者实践动、静态平衡能力的机会。在做所有平衡训练时，一定给予绝对的安全保护，增强患者锻炼的信心，并有效避免各种意外。
由于帕金森病患者腹肌力量弱，坐下时常不能控制躯干而猛然后跌，所以还需加强腹肌力量训练。训练时注意增强患者对自身姿势与平衡方面所存在问题的意识，给出预防跌倒的建议和方法，如爬楼梯时使用扶栏，撤除地毯，穿平底鞋等。为改善头部的位置控制，促进胸廓的伸展，还应教会患者深呼吸的方法，体会躯干挺直的感觉，并在要求视觉跟踪和上身控制的动态性活动中（如抛接球、放风筝等），反复练习和巩固这一运动模式。
强调步态重塑和运动控制再学习的物理治疗可以帮助克服姿势不稳的问题。可以训练患者注重脚的位置，为保持姿势和步态提供一个更稳定的基础。其他有用的技术包括教会患者转身时采取较大弧度的围而非原地旋转，避免失去平衡及姿势稳定性，从而减少跌倒的风险等。
（三）物理因子治疗(https://www.daowen.com)
1．水疗
温水浸浴和漩涡浴治疗缓解强直有一定疗效。
2．热疗
红外线、短波透热、蜡疗等对强直有一定的缓解作用。
3．神经肌肉电刺激
利用两组电流交替刺激痉挛肌及拮抗剂，可达到松弛痉挛肌的目的，并促进肢体血液循环、肌力和功能的恢复。
4．肌肉生物反馈
将表面电极放在张力过高的肌皮表面上，检测其肌电位，经放大，以声响数字或仪表表示其高低，反馈给患者听、视感觉，训练患者控制声响数字，仪表指示的高度，设法使之下降。经多次训练，达到使该肌松弛的目的。（四）作业治疗
由于患者肢体震颤、肌张力异常、平衡障碍等，日常生活活动能力将不同程度受限，并将随病情的进展而逐渐加重。因此，日常生活活动能力的训练分为两个阶段。
1．早期训练
疾病的早期治疗，尽可能通过调整维持其粗大和精细协调活动、肌力、身体姿势和心理状态实现日常生活活动自理，保留自己的习惯、兴趣和爱好，与家人、社会正常交往。训练重点放在提高手功能和日常生活活动技能，特别是洗漱、进食、穿衣、上厕所等实用技能。改善手功能的方法有捏橡皮泥、编织活动、做实物模型等。穿脱衣服、坐站转移、系鞋带、洗漱、进食、如厕、写字、携物行走、上下车等日常生活技能的训练能够提高日常生活活动能力。
2．后期训练
随着病情的发展，患者的活动能力逐渐受限，应最大限度地维持其原有的功能和活动能力，加强安全性防护和日常活动的监督，提供简单、容易操作、省力的方法完成各种活动，并在需要时给予适当的辅助器具以提升患者的自理能力。作业治疗师应该了解患者的性格、爱好、需求和居住情况等，以便做出合理的作业活动安排和家居环境改造指导。
（五）语言和吞咽训练
通过唇、舌和上下颌运动锻炼以改善言语功能障碍。吞咽训练目的在恢复或提高患者吞咽能力，改善身体的营养状况；增加进食的安全性，减少食物误吸误咽的机会，减少吸入性肺炎等并发症发生的机会；增加进食乐趣，改善因不能经口进食所产生的心理恐惧与抑郁。
（六）步态训练及其他治疗
1．步态训练
（1）训练目标和方法：帕金森病患者步行时表现为启动迟缓（又称“冻结足”）、前冲及小碎步，姿势反射差和姿势调整等。训练目标是针对以上问题，加快启动速度、加大步幅及步伐基底宽度；确保上肢摆动和躯干运动之间的相互交替协调；确保重心的顺利转移及步态中足跟-足趾的顺序触地运动；确保按指令行走的程序步行及练习高跨步等。步行训练时要求患者身体直立，两眼直视前方，起步时足尖要尽量抬高，并保证足跟先着地然后足尖着地。同时注意跨步要尽量大，两上肢在行走时尽量作协调的前后摆动。同时借助视觉（目标）提示和语言指导患者有意识的迈大步，可以帮助克服冻结现象和慌张步态。在神经音乐治疗师的帮助下，物理治疗师可以采取有节奏的方式锻炼，也就是加上音乐或鼓点节奏的运动练习。
帕金森病患者的步态失调可能与疾病本身或药物治疗的不良反应有关。例如，左旋多巴治疗会影响帕金森病患者的步态及运动，虽然在“开”期它可改善步态，但在“关”期则可能出现被视为运动波动的步态恶化。它的作用主要是控制肢体运动的力量和幅度，而不是提高自主性或节律性。左旋多巴也可能引起肌张力障碍，从而对下地活动产生负面影响。如果帕金森病患者以减少活动量来应对这些损伤和功能受限的话，那么其直接和间接损害可能导致更进一步的功能下降、肌肉无力、关节挛缩及耐力减退。注意与康复治疗小组进行讨论并及时转诊开始治疗，有助于早期治疗方法的应用，从而“打破恶性循环”，防止继发的步态及其他活动功能障碍。在应用穿戴式传感器的帕金森病患者中，新技术正在探索可以帮助检测患者在家庭环境中步态及功能活动情况的方法。将来这种设备应该有助于医师调整药物剂量的观察，并根据这些客观数据为患者选择最适当的治疗方法。
（2）注意事项：训练应随时抑制不正常的运动模式，学习正常的运动模式。治疗师对患者的运动模式首先要观察与分析，及时向患者指出不正常之处，并嘱患者努力抑制之。一般从简单的正常动作开始，进行大量的重复训练，让患者重新学会正常的运动模式。要充分利用患者的视、听等反馈来帮助训练，同时鼓励患者积极主动地参与治疗。训练小避免疲劳和疼痛，避免抗阻运动。因为抗阻运动易引起肌紧张，而后者一旦在帕金森病患者中出现，不但消失得很慢，而且会重现帕金森病的所有症状，引起不愉快的感觉。
2．其他治疗
（1）认知训练：认知障碍的康复治疗是一个长期的过程。
（2）心理疏导：对于存在情绪抑郁的患者要及时给予心理治疗。常用的心理治疗方法有合理情绪疗法、集体疗法、行为疗法、患者为中心疗法等。而且注意在护理和治疗过程中应多与患者交谈，并引导其与周围患者建立良好的关系，鼓励亲属多探视，热情关怀，细心观察，防止意外发生。
（3）辅助具的应用：为预防畸形，应让患者穿戴必要的矫形支具；穿衣困难可借助穿衣辅助器；为防止患者跌倒，可配备合适的助行稳定用具，注意调整助行器的高度，不要让患者驼背；防止患者被绊倒，尽量去掉房间内的地毯和垫子，卫生间尽量无障碍，墙壁上安装把手等；鼓励患者坐位时尽量保持腰部挺直，不要长时间团坐在软沙发内；睡硬板床；写字、打字桌面高度要正好适合患者在直腰和保持头颈部稍屈曲（10°）位下工作。
应评信步态辅助设备。根据步态异常情况，应用合适的拐杖或助行器增加步行的稳定性，同时鼓励患者采取自然流畅的步态运动。U形助行器在晚期帕金森病患者中越来越普及。助行器中间有一束激光投射在患者面前作为引导和提示来帮助避免冻结现象。借助语言和视觉（目标）提示指导患者有意识的迈大步，有助于克服冻结现象和慌张步态。
（4）家庭环境的作用：近来越来越强调患者与家庭成员的关系在其康复中的作用。由于帕金森病患者功能丧失逐渐加重，影响生活自理能力，患者常需要依靠配偶或依靠已成立家庭的中年子女。因此患者除了遭受机体病痛外，还要体验依附于别人的感觉。家庭在为残疾患者建立一个合适的康复环境方面起着重要作用，作为医疗人员一定要注意这一点。而且，在康复治疗前评估康复效果常常要考虑患者及家庭成员的态度、对治疗的反应及生活环境三个方面。如果家庭成员在日常生活中很注意尊重患者，鼓励他参与各种活动，将有利于刺激患者的主动性和生活的积极性，患者可在主动参与家庭活动中得到更好的康复。
（李裕民）