六、讨论

本例最终手术后病理检查证实为双侧甲状腺乳头状癌。因此，制定甲状腺结节的治疗方案，患者的意愿至关重要，没有患者参与的讨论是不完整的。

和传统颈部切口甲状腺手术一样，腔镜甲状腺手术也始终面对着如何能够有效地保护神经和甲状旁腺的问题。熟练掌握局部解剖、精细规范手术操作，通过程式化手术步骤，细化每一步的操作要点，可保障该术式的顺利实施，减少手术并发症的发生。按照上下极结合、内外缘兼顾，前后面呼应的操作原则，行三步法切除甲状腺腺叶，是腔镜甲状腺手术中最重要的一环：①首先游离甲状腺下极、突破甲状腺外科被膜进入“囊内”切断2～3级血管后提起甲状腺下极，向内侧逐步游离有助于辨认气管及甲状腺峡部。紧贴甲状腺固有被膜游离甲状腺后面及外缘，同时辨认下极甲状旁腺并保护其供应血管；提起甲状腺下极并用分离钳在其后内侧气管旁、顿性分离，往往能够找到喉返神经（RLN）并用纱条全程加以保护，如在此寻找RLN未果，则不必勉强，可以在显露环甲间隙后在环甲关节处寻找RLN入喉点。②切断甲状腺峡部时超声刀工作面应远离气管，防止损伤气管，切断峡部后于甲状腺上极内侧切断Berry韧带，显露环甲间隙，有时Berry韧带内的小血管出血会影响手术操作，因此超声刀操作时应避免组织被完全切断前的牵拉撕扯动作；Berry韧带深面距离RLN较近，因此切开该韧带不宜过深，以方便显露进入环甲间隙为宜；切断部分胸骨甲状肌上极附着点可更有利于显露并进入环甲间隙。此时可辨认并顺势切除甲状腺锥状叶及喉前淋巴结。③环甲间隙是潜在的无血管区，在该间隙内不仅喉上神经外支（EBSLN）、喉返神经和上极甲状旁腺（UPT）与甲状腺上极血管关系密切，因此，环甲间隙内的操作显得尤为重要。手术操作时超声刀离断甲状腺上极血管时应紧邻甲状腺上极，工作面朝向血管外侧、非工作面置于环甲间隙，可避免热损伤EBSLN、环甲肌及咽下缩肌；且刀头不可过多超过血管后方，以避免伤及RLN和UPT的供应血管。不必追求显露EBSLN，只需正确进入环甲间隙，清晰辨认出甲状腺上极血管，尽量远离甲状软骨板，即可有效保护EBSLN。(https://www.daowen.com)

对于临床未发现淋巴结转移（cN0）的PTC是否需要预防性中央区淋巴结清扫（prophylactic central neck dissection，PCND）一直存在争议。因此应该根据术中情况采取不同的策略，但保护神经和甲状腺旁腺功能应该是PCND的前提，在这个前提下根据术前影像学检查和术中所见的具体情况来最终决定，如果无法确切的保护神经和甲状旁腺，术中也没有发现可疑转移的淋巴结或病灶，则不必强行PCND；如果术中对于喉返神经显露较好，甲状旁腺明确有效原位置保留或自体移植，则可考虑性PCND。本例在术中应用纳米碳淋巴结示踪及甲状旁腺负显像，发现中央区多枚黑染淋巴结，而喉返神经和甲状旁腺显露保护较为确切，因此施行PCND。

本例手术遵循上述原则，术中细化每一个步骤，精细完成手术操作，患者术后恢复顺利，术后第3天拔除颈部引流管，术后4天出院，术后复查甲状旁腺素正常。