四、诊疗经过

2022-12-11血常规：WBC 4.32 g/L，Hb 114 g/L，PLT 186 g/L，N% 61.3 %。肿瘤标志物：CEA 0.46 ng/mL 。甲状腺功能9项、甲状旁腺素、肝功能、肾功能、血糖、血脂检测均正常。

2022-12-11本院彩超：甲状腺形态、大小正常，表面光滑，内部回声不均匀，甲状腺左侧叶中部可见一个低回声区，范围为9 mm×4 mm，甲状腺引流区未见明显异常淋巴结声像。超声结论：甲状腺双侧叶低回声区（炎性改变？其他性质待排），必要时可行FNA（图1-3）。

图1-3　超声结果

术前讨论：甲状腺结节良恶性的鉴别是其诊疗的核心问题，恶性结节也是甲状腺手术的最常见原因。彩超是判断甲状腺结节性质的最重要的检查手段，通过彩超对甲状腺结节进行TI-RADS评分评级，可以初步对结节性质进行鉴别。然而超声科医师的主观因素对结果的判断影响较大，因此经常会导致相同的病例，不同的超声科医师可能会做出不同的判断。本例术前本院超声检查报告提示：甲状腺双侧叶低回声区（炎性改变？其他性质待排），建议FNAB检查。没有给出TI-RADS评分的原因是超声科医师认为该病变并非结节，而仅仅是局限性的回声改变，考虑是炎性病变可能。然而该患者发现甲状腺结节2年期间，曾在不同医院进行多次检查，均提示甲状腺结节性病变；病情在本次就诊前外院甲状腺彩超提示：甲状腺多发结节（右侧叶下极实性结节5 mm×11 mm TI-RADS 4 c），其超声检查结论差距较大。在这种情况下如何选择治疗方案？患者的意愿就显得十分重要，在2年的随访中患者不厌其烦，心理压力增大，因此其手术治疗意愿强烈，且极其排斥FNAB检查。因此讨论后最终决定行腔镜下甲状腺切除术治疗，术中根据冰冻病理检查结果最终决定手术方式。(https://www.daowen.com)

在全身麻醉下行腔镜下双侧甲状腺切除术+双侧喉返神经探查术后+中央区淋巴结清扫术（图1-4）。

术中冰冻病理检查提示双侧甲状腺乳头状癌。术后病理：（右侧甲状腺）甲状腺乳头状癌，最大径1.1 cm，侵犯被膜，未见明确神经侵犯及脉管内癌栓。（中央区淋巴结）淋巴结未见转移癌（0/6）。（左侧甲状腺）甲状腺乳头状微小癌，镜下最大径约0.2 cm，未见被膜及神经侵犯，未见明确脉管内癌栓。

图1-4　手术过程