六、讨论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

新辅助治疗已经成为乳腺癌综合治疗中非常重要的组成部分。新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。新辅助治疗适应证：①不可手术降期为可手术，临床分期为 ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC。②期望降期保乳患者，临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3、N1、M0）期，除了肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他适应证。对希望缩小肿块、 降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。③对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助治疗是可行的（其中隐匿性乳腺癌定义为腋窝淋巴结转移为首发症状，而乳房内未能找到原发灶的乳腺癌）。新辅助治疗禁忌证：①未经组织病理学确诊的乳腺癌：推荐进行组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER-2及Ki-67等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。②妊娠早期女性为绝对禁忌：而妊娠中、晚期女性患者应慎重选择新辅助化疗，为相对禁忌，国外有成功应用的个案报道。③心血管、肝肾功能显著损害者。④原发肿瘤为广泛原位癌成分，未能明确浸润癌存在者需谨慎使用。⑤肿瘤临床无法触及或无法评估。⑥患者拒绝术前新辅助治疗。⑦有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡紊乱的患者。⑧骨髓储备不足，治疗前中性粒细胞≤1.5×109/L，血小板≤75×109/L者。新辅助化疗方案的选择：对于HER2阳性的乳腺癌患者，符合新辅助适应证的，应采用含蒽环联合紫杉方案或非蒽环方案联合曲妥珠单抗±帕妥珠单抗进行新辅助治疗。加用帕妥珠单抗会进一步提高pCR率，在HR阴性、淋巴结阳性的患者获益更多。新辅助治疗注意事项：①化疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断。②明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗。③不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗。④在治疗有反应或疾病稳定的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。⑤应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准RECIST或WHO标准评价疗效。⑥无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其他全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）。⑦新辅助化疗后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续手术治疗，根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术。⑧术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。⑨推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗及放疗范围。(https://www.daowen.com)

本例患者乳腺癌病灶范围广并侵犯皮肤，穿刺明确腋窝淋巴结转移，治疗前分期cT4N2M0，符合新辅助治疗适应证，期望将不可手术降期为可手术。患者乳腺癌分型HER-2阳性型（HR阳性），考虑患者年龄较大，新辅助治疗方案给予：白蛋白紫杉醇+曲妥珠单抗。新辅助治疗后行左乳癌改良根治术，术后病理证实新辅助治疗后肿瘤pCR，乳腺癌综合治疗效果佳。术后继续按期靶向治疗、内分泌治疗。

（范志锋）