四、治疗
（一）手术治疗
手术治疗是胃癌最有效的治疗方法。胃癌根治术应遵循以下3点要求：①充分切除原发癌灶；②彻底清除胃周淋巴结；③完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。胃癌的根治度分为3级，A级：D＞N，即手术切除的淋巴结级别大于已有转移的淋巴结级别；切除胃组织切缘1 cm内无癌细胞浸润。B级：D=N或切缘1 cm内有癌细胞浸润，也属于根治性手术。C级：仅切除原发灶和部分转移灶，有肿瘤残余，属于非根治性手术。
1.早期胃癌
20世纪50至60年代曾将胃癌标准根治术定为胃大部切除加DF淋巴结清除术，小于这一范围的手术不列入根治术。但是多年来经过多个国家的大宗病例的临床和病理反复实践与验证，发现这一原则有所欠缺，并由此提出对某些胃癌可行缩小手术，包括缩小胃的切除范围、缩小淋巴结的清除范围和保留一定的脏器功能。这样使患者既获得了根治又有效地减小了手术的侵袭、提高了手术的安全性和手术后的生存质量。常用的手术方式有如下。①内镜或腔镜下黏膜切除术：适用于黏膜分化型癌，隆起型＜20 mm、凹陷型（无溃疡形成）＜10 mm。该术式创伤小但切缘癌残留率较高，达10%。②其他手术：根据病情可选择各种缩小手术，常用的有腹腔镜下或开腹胃部分切除术、保留幽门的胃切除术、保留迷走神经的胃部分切除术和D1手术等，病变范围较大的则应行D2手术。早期胃癌经合理治疗后黏膜癌的5年生存率为98.0%、黏膜下癌为88.7%。
2.进展期胃癌
根治术后5年生存率一般在40%左右。对局限性胃癌未侵犯浆膜或浆膜为反应型、胃周淋巴结无明显转移的患者，以DF手术为宜。局限型胃癌已侵犯浆膜、浆膜属于突出结节型，应行DF手术或DF手术。NF阳性时，在不增加患者并发症的前提下，选择DF手术。一些学者认为扩大胃周淋巴结清除能够提高患者术后5年生存率，并且淋巴结的清除及病理学检查对术后的正确分期、正确判断预后、指导术后监测和选择术后治疗方案都有重要的价值。
3.胃癌根治术
胃癌根治术包括根治性远端或近端胃大部切除术和全胃切除术3种。根治性胃大部切除术的胃切断线依胃癌类型而定，Borrmann Ⅰ型和Borrmann Ⅱ型可少一些、BorrmannⅠ型则应多一些，一般应距癌外缘4～6 cm并切除胃的3/4～4/5；根治性近端胃大部切除术和全胃切除术应在贲门上3～4 cm切断食管；根治性远端胃大部切除术和全胃切除术应在幽门下3～4 cm切断十二指肠。根治性远端胃大部切除术后消化道重建与胃大部切除术后相同。根治性近端胃大部切除术后将残胃与食管直接吻合，要注意的是其远侧胃必须保留全胃的1/3以上，否则残胃将无功能。根治性全胃切除术后消化道重建的方法较多，常用的有：①食管空肠Roux-en-Y法，应用较广泛并在此基础上演变出多种变法；②食管空肠袢式吻合法，常用Schlatter法，也有多种演变方法。全胃切除术后的主要并发症有：食管空肠吻合口瘘、食管空肠吻合口狭窄、反流性食管炎、排空障碍、营养性并发症等。
4.扩大胃癌根治术与联合脏器切除术
扩大胃癌根治术是指包括胰体、胰尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除术是指联合肝或横结肠等脏器的切除术。联合脏器切除术损伤大、生理干扰重，故不应作为姑息性治疗的手段，也不宜用于年老体弱，心、肺、肝、肾功能不全或营养、免疫状态差的患者。
5.姑息手术
目的：减轻患者的癌负荷；解除患者的症状，如幽门梗阻、消化道出血、疼痛或营养不良等。术式主要有以下几种：①姑息性切除，即切除主要癌灶的胃切除术；②旁路手术，如胃空肠吻合术；③营养造口，如空肠营养造口术。
6.腹腔游离癌细胞和微小转移灶的处理
术后腹膜转移是术后复发的主要形式之一。已浸出浆膜的进展期胃癌随着受侵面积的增大，癌细胞脱落的可能性也增加，为消灭脱落到腹腔的游离癌细胞，可采取如下措施。
（1）腹腔内化疗：可在门静脉内、肝脏内和腹腔内获得较高的药物浓度，而外周血中的药物浓度则较低，这样药物的不良反应就随之减少。腹腔内化疗的方法主要有两种：①经皮腹腔内置管；②术中皮下放置植入式腹腔泵或Tenckhoff导管。
（2）腹腔内高温灌洗：在完成根治术后应用封闭的循环系统，以42～45℃的蒸馏水恒温下行腹腔内高温灌洗，蒸馏水内可添加各种抗癌药物，如ADM、DDP、MMC、醋酸氯己定等。一般用4000 mL左右的液体，灌洗3～10 min。早期胃癌无须灌洗。T2期胃癌虽未穿透浆膜，但考虑到胃周淋巴结转移在40%以上，转移癌可透过淋巴结被膜形成癌细胞的二次脱落、术中医源性脱落以及期胃癌患者死于腹膜转移的达1.2%～1.8%，所以也主张行腹腔内高温灌洗。(https://www.daowen.com)
（二）化学治疗
胃癌对化疗药物有低度至中度的敏感性。胃癌的化疗可于术前、术中和术后进行，本节主要介绍常用的术后辅助化疗。术后化疗的意义在于在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落的癌细胞，以达到降低或避免术后复发、转移的目的。目前对胃癌术后化疗的疗效仍存在较大的争议，一些荟萃分析显示术后化疗患者的生存获益较小。
化学治疗适应证如下。
1.根治术后患者
早期胃癌根治术后原则上不必辅以化疗，但具有下列一项以上者应辅助化疗：癌灶面积＞5 cm2、病理组织分化差、淋巴结有转移、多发癌灶或年龄＜40岁。进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移，术后均需化疗。
2.非根治术后患者
如姑息性切除术后、旁路术后、造瘘术后、开腹探查未切除以及有癌残留的患者。
3.不能手术或再发的患者
要求患者全身状态较好、无重要脏器功能不全。4周内进行过大手术、急性感染期、严重营养不良、胃肠道梗阻、重要脏器功能严重受损、血白细胞低于3.5×109/L血小板低于80×109/L等不宜化疗。化疗过程中如出现上述情况也应终止化疗。
近年胃癌化疗新药如紫杉醇类（多西他赛）、拓扑异构酶Ⅰ抑制药（伊立替康），口服氟化密啶类（卡培他滨），第三代铂类（奥沙利铂）等备受关注，含新药的化疗方案呈逐年增高趋势，这些新药单药有效率＞20%，联合用药疗效更好，可达50%以上。此外，分子靶向药物联合化疗也在应用和总结经验中。
（三）放射治疗
胃癌对放射线敏感性较低，因此多数学者不主张术前放疗。因胃癌复发多在癌床和邻近部位，故术中放疗有助于防止胃癌的复发。术中放疗的优点为：①术中单次大剂量（20～30 Gy）放射治疗的生物学效应明显高于手术前，后相同剂量的分次照射；②能更准确地照射到癌复发危险较大的部位，即肿瘤床；③术中可以对周围的正常组织加以保护，减少放射线的不良反应。术后放疗仅用于缓解由狭窄、癌浸润等所引起的疼痛以及对残癌处的局部治疗。
（四）免疫治疗
生物治疗在胃癌综合治疗中的地位越来越受到重视。主要包括：①非特异性免疫增强剂，临床上应用较为广泛的主要有卡介苗，短小棒状杆菌，香菇多糖等。②过继性免疫制剂，属于此类的有淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK），细胞毒性T细胞（CTL）等以及一些细胞因子，如白细胞介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。
（张万宇）